Mẫu Bản khai cá nhân để hưởng chế độ bảo hiểm y tế với người có công mẫu bh2 ban hành – THÔNG TƯ 05/2013/TT-BLĐTBXH

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu BH2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————-

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Để hưởng chế độ bảo hiểm y tế

1. Phần khai về người có công:

Họ và tên:

Sinh ngày … tháng … năm ………………………. Nam/Nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Thuộc diện người có công: …………….(1)

2. Phần khai cá nhân:

Họ và tên:

Sinh ngày … tháng … năm ……………………….. Nam/Nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Nghề nghiệp:

Nơi làm việc:

Mối quan hệ với người có công: ……………………………….(2)

Hiện nay tôi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế.

 

…., ngày… tháng… năm… UBND xã, phường ………… xác nhận ông (bà) ………… không thuộc đối tượng đóng bảo hiểm y tế bắt buộc. TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

…., ngày… tháng… năm… Xác nhận của người có công (3)

…., ngày… tháng… năm… Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(1) Ghi rõ đối tượng người có công (Bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương binh suy giảm khả năng lao động 61% trở lên,…).

(2) Ghi rõ: bố mẹ, vợ hoặc chồng, con, người phục vụ…

(3) Mục này không áp dụng đối với liệt sĩ, người có công đã từ trần.