Mẫu Phiếu khai báo nhân viên bức xạ mẫu số 01 phụ lục iii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
PHIẾU KHAI BÁO NHÂN VIÊN BỨC XẠ
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1. Tên tổ chức, cá nhân:
2. Địa chỉ liên lạc:
3. Số điện thoại: ……………………………………. 4. Số Fax:
5. E-mail:
II. NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN
1. Họ và tên:
2. Ngày tháng năm sinh: ……………………………3. Giới tính:
4. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: ……………..Ngày cấp: …………….. Cơ quan cấp:
5. Chuyên ngành đào tạo:
6. Phòng/khoa/phân xưởng đang làm việc:
Số điện thoại:
7. Số quyết định bổ nhiệm phụ trách an toàn: …………… Ký ngày:
8. Giấy chứng nhận đào tạo về an toàn bức xạ:
– Số giấy chứng nhận:
– Ngày cấp:
– Tổ chức cấp:
9. Chứng chỉ nhân viên bức xạ1:
– Số Chứng chỉ:
– Ngày cấp:
– Cơ quan cấp:
III. NHÂN VIÊN BỨC XẠ KHÁC
Tổng số: …………. nhân viên
|
TT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Giới tính |
Chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ |
Chứng chỉ nhân viên bức xạ |
Chuyên ngành đào tạo |
Công việc đảm nhiệm |
|
1 |
|
|
|
Số chứng nhận:
Ngày cấp:
Tổ chức cấp:
|
Số chứng chỉ:
Ngày cấp:
Cơ quan cấp: |
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI LẬP PHIẾU |
…., ngày….tháng….năm…… |
_______________
1 Chỉ áp dụng đối với nhân viên đảm nhiệm công việc quy định tại Điều 28 Luật Năng lượng nguyên tử.
