Mẫu Phiếu khai báo máy gia tốc mẫu số 09 phụ lục iii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 09

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

PHIẾU KHAI BÁO MÁY GIA TỐC

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ liên lạc:

3. Số điện thoại: …………………………………..4. Số Fax

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH MÁY

1. Tên máy:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số xê-ri (Serial Number): 

4. Hãng, nơi sản xuất:

5. Năm sản xuất:

6. Phát tia: □ Photon                                         Năng lượng cực đại: ……………..MV

□ Electron                                                         Năng lượng cực đại: ……………..MV

□ Tia khác (ghi rõ):……………                            Năng lượng cực đại: ………………MV

7. Dòng cực đại: ………………..mA

8. Loại: □ Tuyến tính                                          □ Cyclotron

9. Mục đích sử dụng:

□ Điều trị                                                           □ Nghiên cứu và đào tạo

□ Sản xuất đồng vị phóng xạ                             □ Chiếu xạ khử trùng, xử lý vật liệu

□ Mục đích khác (ghi rõ):

10. Cố định hay di động:

□ Cố định:                                                         □ Di động

 

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

…., ngày….tháng….năm…… NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)