Mẫu Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ mẫu số 02 phụ lục iv ban hành – NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————–
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ
(Xuất khẩu, nhập khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân)
Kính gửi: 1…………
1. Tên tổ chức2/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:
2. Địa chỉ liên lạc:
3. Số điện thoại: ……………… 4. Số Fax:
5. E-mail:
6. Người đứng đầu tổ chức3:
– Họ và tên:
– Chức vụ:
– Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu: …………… Ngày cấp: ………………………. Cơ quan cấp:
7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:
□ Xuất khẩu:
□ Nguồn phóng xạ
□ Vật liệu hạt nhân/Vật liệu hạt nhân nguồn
□ Thiết bị hạt nhân
□ Nhập khẩu:
□ Nguồn phóng xạ
□ Vật liệu hạt nhân/Vật liệu hạt nhân nguồn
□ Thiết bị hạt nhân
8. Thông tin bên sản xuất, sử dụng/tiếp nhận tại Việt Nam:
– Tên tổ chức/cá nhân:
– Địa chỉ liên lạc:
– Số Điện thoại: ………………… Số Fax:
– E-mail:
9. Thông tin bên tiếp nhận/cung cấp tại nước ngoài:
– Tên tổ chức/cá nhân:
– Địa chỉ liên lạc liên hệ:
– Quốc gia:
– Số điện thoại: ………………… Số Fax:
– E-mail:
10. Chi tiết việc nhập khẩu/xuất khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân:
10.1. Trường hợp nhập khẩu:
– Ngày dự kiến nhập khẩu:
– Cửa khẩu/Cảng nhập khẩu: ……… Tỉnh/thành phố:
– Ngày và địa điểm dự kiến tháo dỡ vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân ra khỏi kiện hàng:
10.2. Trường hợp xuất khẩu:
– Ngày dự kiến xuất khẩu:
– Cửa khẩu/Cảng xuất khẩu: ………………. Tỉnh/thành phố:
– Ngày dự kiến đến được nước tiếp nhận1:
11. Các tài liệu kèm theo:
(1)
(2)
(3)
…
|
|
…., ngày …. tháng … năm…. |
_____________________________
1 Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 28 Nghị định này.
2 Tổ chức đề nghị cấp giấy phép là tổ chức có quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh, có con dấu riêng do cơ quan công an có thẩm quyền cấp và phải trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.
3 Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì chỉ cần khai số giấy CMND/Hộ chiếu..
1 Chỉ áp dụng đối với trường hợp xuất khẩu vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân.
