Mẫu Đơn đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ mẫu số 05 phụ lục iv ban hành – NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 05
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
|
Ảnh 3×4
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ NHÂN VIÊN BỨC XẠ Kính gửi: 1………… |
1. Tên cá nhân đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ:
2. Ngày tháng năm sinh:
3. Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu:
Ngày cấp:
Cơ quan cấp:
4. Địa chỉ liên lạc:
5. Số điện thoại:
6. E-mail:
7. Đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ để đảm nhiệm công việc sau:
□ Kỹ sư trưởng lò phản ứng hạt nhân;
□ Trưởng ca vận hành lò phản ứng hạt nhân;
□ Người phụ trách an toàn;
□ Người phụ trách tẩy xạ;
□ Người phụ trách ứng phó sự cố bức xạ, sự cố hạt nhân;
□ Người quản lý nhiên liệu hạt nhân;
□ Nhân viên vận hành lò phản ứng hạt nhân;
□ Nhân viên vận hành máy gia tốc;
□ Nhân viên vận hành thiết bị chiếu xạ sử dụng nguồn phóng xạ;
□ Nhân viên sản xuất đồng vị phóng xạ;
□ Nhân viên chụp ảnh phóng xạ công nghiệp.
8. Các tài liệu kèm theo:
(1)
(2)
…
|
|
…., ngày …. tháng … năm…. |
_______________________
1 Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp chứng chỉ theo quy định tại Điều 28 Nghị định này.
