Mẫu Đơn đăng ký chủ nguồn thải chất thải nguy hại phụ lục 6a ban hành – THÔNG TƯ 36/2015/TT-BTNMT

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

A. Mẫu Đơn đăng ký chủ nguồn thải CTNH

***

………..(1)……….. ———–

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————————– ….., ngày … tháng … năm ……

ĐƠN ĐĂNG KÝ CHỦ NGUỒN THẢI CHẤT THẢI NGUY HẠI

(Cấp, cấp lại)

Kính gửi:………………(2)…………………..

1. Phần khai chung về chủ nguồn thải CTNH:

1.1. Tên:

Địa chỉ văn phòng/trụ sở chính:

Điện thoại: Fax: E-mail:

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số: ngày cấp: nơi cấp:

Giấy CMND (nếu là cá nhân) số: ngày cấp: nơi cấp:

Mã số QLCTNH (trường hợp cấp lại Sổ đăng ký chủ nguồn thải CTNH):

Tên người liên hệ (trong quá trình tiến hành thủ tục):

1.2. Cơ sở phát sinh CTNH (trường hợp có nhiều hơn một thì trình bày lần lượt từng cơ sở):

Tên (nếu có):

Địa chỉ:

Loại hình (ngành nghề) hoạt động#:

Điện thoại: Fax: E-mail:

2. Dữ liệu về sản xuất:

(Trường hợp có nhiều hơn một cơ sở phát sinh CTNH thì phân biệt rõ đối với từng cơ sở)

2.1. Danh sách nguyên liệu thô/hóa chất (dự kiến):

TT	Nguyên liệu thô/hóa chất	Số lượng trung bình (kg/năm)

2.2. Danh sách máy móc, thiết bị (dự kiến):

TT	Máy móc, thiết bị	Công suất

2.3. Danh sách sản phẩm (dự kiến):

TT	Tên sản phẩm	Sản lượng trung bình (kg/năm)

3. Dữ liệu về chất thải:

(Trường hợp có nhiều hơn một cơ sở phát sinh CTNH thì phân biệt rõ đối với từng cơ sở)

3.1. Danh sách CTNH phát sinh thường xuyên (ước tính):

TT	Tên chất thải	Trạng thái tồn tại	Số lượng trung bình (kg/năm)	Mã CTNH
		(rắn/lỏng/bùn)
	Tổng số lượng

3.2. Danh sách CTNH tồn lưu (nếu có):

TT	Tên chất thải	Trạng thái tồn tại	Số lượng (kg)	Mã CTNH	Thời điểm bắt đầu tồn lưu
		(rắn/lỏng/bùn)
	Tổng khối lượng

4. Danh sách CTNH đăng ký tự tái sử dụng, sơ chế, tái chế, xử lý, đồng xử lý, thu hồi năng lượng từ CTNH tại cơ sở (nếu có):

(Trường hợp có nhiều hơn một cơ sở phát sinh CTNH thì phân biệt rõ đối với từng cơ sở)

TT	Tên chất thải	Trạng thái tồn tại	Số lượng (kg/năm)	Mã CTNH	Phương án tự tái sử dụng/sơ chế/tái chế/xử lý/đồng xử lý/thu hồi năng lượng	Mức độ xử lý
		(rắn/lỏng/bùn)				(tương đương tiêu chuẩn, quy chuẩn nào)
	Tổng số lượng

5. Hồ sơ kèm theo Đơn đăng ký

5.1. Bản sao Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc giấy tờ tương đương

5.2. Hồ sơ, giấy tờ đối với trường hợp đăng ký tự tái sử dụng, sơ chế, tái chế, xử lý, đồng xử lý, thu hồi năng lượng từ CTNH gồm các nội dung cụ thể như sau:

– Bản sao báo cáo ĐTM, Kế hoạch bảo vệ môi trường hoặc hồ sơ, giấy tờ tương đương (Bản cam kết bảo vệ môi trường, Bản đăng ký đạt tiêu chuẩn môi trường, Đề án bảo vệ môi trường hoặc giấy tờ về môi trường khác) kèm theo quyết định phê duyệt hoặc văn bản xác nhận tương ứng;

– Bản sao văn bản chấp thuận phương án tự tái sử dụng, tái chế, sơ chế, xử lý, đồng xử lý, thu hồi năng lượng từ CTNH trong trường hợp chưa nằm trong báo cáo ĐTM hoặc Kế hoạch bảo vệ môi trường hoặc hồ sơ, giấy tờ tương đương;

– Văn bản xác nhận hoàn thành công trình bảo vệ môi trường đối với cơ sở thuộc đối tượng lập báo cáo ĐTM (trừ trường hợp tích hợp vào thủ tục cấp Sổ đăng ký chủ nguồn thải);

– Bản mô tả chi tiết hệ thống, thiết bị hoặc phương án cho việc tự tái sử dụng, tái chế, sơ chế, xử lý, đồng xử lý, thu hồi năng lượng từ CTNH kèm theo kết quả 03 (ba) lần lấy mẫu, phân tích đạt QCKTMT đối với các hệ thống, thiết bị xử lý và bảo vệ môi trường.

Tôi xin cam đoan rằng những thông tin cung cấp ở trên là đúng sự thật. Đề nghị quý Sở cấp (hoặc cấp lại) Sổ đăng ký chủ nguồn thải CTNH.

………….(3)………… (Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Tên chủ nguồn thải CTNH;

(2) Sở Tài nguyên và Môi trường nơi đăng ký chủ nguồn thải CTNH;

(3) Người có thẩm quyền ký của chủ nguồn thải CTNH;

# Loại hình (ngành nghề) hoạt động được phân loại như sau: Chế biến thực phẩm; cơ khí; dầu khí; dược; điện; điện tử; hóa chất; khoáng sản; luyện kim; nông nghiệp; quản lý, xử lý nước, nước thải, chất thải; sản xuất hàng tiêu dùng; sản xuất vật liệu cơ bản (cao su, nhựa, thủy tinh…); sản xuất vật liệu xây dựng; xây dựng (bao gồm cả phá dỡ công trình); y tế và thú y; ngành khác.