Mẫu Đơn đề nghị chấp thuận đăng ký đại lý chi, trả ngoại tệ phụ lục 3 ban hành – THÔNG TƯ 34/2015/TT-NHNN

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Phụ lục 3

TỔ CHỨC KINH TẾ/ TỔ CHỨC TÍN DỤNG/ CHI NHÁNH NGÂN HÀNG NƯỚC NGOÀI ———-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
	………, ngày …… tháng …… năm …..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN ĐĂNG KÝ ĐẠI LÝ CHI, TRẢ NGOẠI TỆ

Kính gửi: Ngân hàng Nhà nước chi nhánh tỉnh, thành phố

Căn cứ Pháp lệnh Ngoại hối số 28/2005/PL-UBTVQH11 ngày 13 tháng 12 năm 2005 và Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh Ngoại hối số 06/2013/UBTVQH13 ngày 18 tháng 3 năm 2013;

Căn cứ Thông tư số… ngày… tháng…năm …của Ngân hàng Nhà nước Việt Nam hướng dẫn về hoạt động cung ứng dịch vụ nhận và chi, trả ngoại tệ;

(Tên tổ chức) đề nghị Ngân hàng Nhà nước chi nhánh ……..cấp văn bản chấp thuận đăng ký đại lý chi, trả ngoại tệ theo các nội dung sau:

Tên tổ chức:

Trụ sở tại:

Số điện thoại:………………………………………… Số Fax:

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy phép thành lập và hoạt động/Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư số……cấp ngày ……../……./

Cơ quan cấp:

Trên cơ sở hợp đồng ủy quyền làm đại lý chi, trả ngoại tệ số …….ngày ………ký giữa (tên tổ chức làm đại lý)……. với (tên tổ chức ủy quyền)

Đề nghị Ngân hàng Nhà nước chi nhánh …….xem xét, chấp thuận đăng ký đại lý chi, trả ngoại tệ với các nội dung sau:

STT	Tên tổ chức làm đại lý chi trả ngoại tệ
	Địa điểm chi trả	Địa chỉ	Điện thoại, Fax
1	Trụ sở chính
2	Địa điểm chi trả số 1
3	Địa điểm chi trả số 2
n	Địa điểm chi trả số n (địa điểm chi trả có thể ở tỉnh, thành phố khác nơi đặt trụ sở chính)

(Tên tổ chức) xin cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính trung thực, chính xác của nội dung trong đơn và các hồ sơ, tài liệu kèm theo.

Trong quá trình thực hiện hoạt động đại lý chi, trả ngoại tệ, (tên tổ chức) cam kết chấp hành nghiêm túc quy định tại Thông tư số… và các quy định khác của pháp luật có liên quan.

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP (ký tên, đóng dấu)