Mẫu Đơn đề nghị cấp lại giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc /quảng cáo thuốc mẫu số 03 phụ lục vi ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 03

TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ Số: ……….…….. ——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(1)/QUẢNG CÁO THUỐC(2)

Kính gửi:.…………….………………………

1. Tên cơ sở đề nghị cấp lại giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/quảng cáo thuốc(2):

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: Fax:

4. Giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/quảng cáo thuốc(2)đã cấp:

– Số:

– Ngày cấp:

5. Đề nghị được cấp lại giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/ quảng cáo thuốc(2) đối với:

Số TT	Tên thuốc	Số giấy đăng ký lưu hành thuốc/Số giấy phép nhập khẩu thuốc
1
2
3		,

6. Lý do đề nghị cấp lại:

7. Tài liệu kèm theo:

8. Cam kết của cơ sở:

Cơ sở đã nghiên cứu và cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của có liên quan trong lĩnh vực dược./.

 

Tên tỉnh/thành phố, ngày … tháng… năm… Giám đốc cơ sở hoặc người được ủy quyền (Ký và ghi rõ họ, tên; đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc;

(2) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.