Mẫu Đơn đăng ký kiểm dịch động vật, sản phẩm động vật vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh mẫu 1 ban hành – THÔNG TƯ 25/2016/TT-BNNPTNT
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu 1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH
Số:…………/ĐK-KDĐV
Kính gửi:
Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):
Địa chỉ giao dịch:
Chứng minh nhân dân số: ……………………Cấp ngày ……../…../……… tại
Điện thoại: …………………….Fax: ……………………..Email:
Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:
I/ ĐỘNG VẬT:
|
Loại động vật |
Giống |
Tuổi |
Tính biệt |
Mục đích sử dụng |
|
|
|
|
|
Đực |
Cái |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số |
|
|
|
|
|
Tổng số (viết bằng chữ):
Nơi xuất phát:
Tình trạng sức khỏe động vật:
Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh:
………………………………………… theo Quyết định số ……/……..ngày…../…./…..của
………………. (1) ………………………………….(nếu có).
Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):
1/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số ………/……..ngày……../……./
2/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số ………/……..ngày……../……./
3/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số ………/……..ngày……../……./
4/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số ………/……..ngày……../……./
5/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số ………/……..ngày……../……./
Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc xin với các bệnh sau (loại vắc xin, nơi sản xuất):
1/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./
2/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./
3/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./
4/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./
5/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./
II/ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT:
|
Tên hàng |
Quy cách đóng gói |
Số lượng (2) |
Khối lượng (kg) |
Mục đích sử dụng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số |
|
|
|
|
Tổng số (viết bằng chữ):
Số sản phẩm động vật trên đã được xét nghiệm các chỉ tiêu vệ sinh thú y theo kết quả xét nghiệm số ………./……..ngày……./……./………..của ……………….(3)……………. (nếu có).
Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất:
Điện thoại: ………………………………………………..Fax:
III/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:
Tên tổ chức, cá nhân nhập hàng:
Địa chỉ:
Điện thoại: ……………………………..Fax:
Nơi đến (cuối cùng):
Phương tiện vận chuyển:
Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):
1/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng:
2/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng:
3/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng:
Điều kiện bảo quản hàng trong quá trình vận chuyển:
Các vật dụng khác liên quan kèm theo:
Các giấy tờ liên quan kèm theo:
Địa điểm kiểm dịch:
Thời gian kiểm dịch:
Tôi xin cam đoan việc đăng ký trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.
|
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT Đồng ý kiểm dịch tại địa điểm……………………… KIỂM DỊCH VIÊN ĐỘNG VẬT
|
Đăng ký tại…………………………. Ngày …….tháng ……năm ……. |
– Đơn đăng ký được làm 02 bản: 01 bản do cơ quan kiểm dịch động vật giữ, 01 bản do chủ hàng hoặc người đại diện giữ;
– Cá nhân đăng ký không có con dấu, chỉ ký và ghi rõ họ tên;
– (1) Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.
– (2) Số lượng kiện, thùng, hộp, ….
