Mẫu Đề nghị thay đổi/bổ sung thông tin đối với thuốc đã kê khai, kê khai lại giá mẫu số 05 phụ lục vii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 05

TÊN CƠ SỞ ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: …………….. V/v đề nghị thay đổi/bổ sung thông tin đối với thuốc đã kê khai, kê khai lại giá	………….., ngày ……. tháng ……. năm 20……..

ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI/BỔ SUNG THÔNG TIN ĐỐI VỚI THUỐC ĐÃ KÊ KHAI, KÊ KHAI LẠI GIÁ

Kính gửi: Bộ Y tế.

(Tên cơ sở) đề nghị Bộ Y tế xem xét thay đổi/bổ sung thông tin kê khai, kê khai lại đối với mặt hàng thuốc đã được công bố trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế như sau:

Nội dung thông tin	Tên thuốc	Tên hoạt chất	Nồng độ/ Hàm lượng	Dạng bào chế	Quy cách đóng gói	Đơn vị tính	Số giấy đăng ký lưu hành/Giấy phép nhập khẩu	Giá bán buôn kê khai (VNĐ)	Tên cơ Sở sản xuất – Nước sản xuất	Tên cơ sở kê khai	Ngày kê khai
Thông tin đã công bố
Thông tin thay đổi, bổ sung

Tài liệu kèm theo:

1. Văn bản của cơ quan quản lý nhà nước phê duyệt về việc thay đổi, bổ sung thông tin đối với thuốc đã được cấp giấy đăng ký lưu hành hoặc giấy phép nhập khẩu.

2. Giấy phép đăng ký lưu hành sản phẩm (MA), Quyết định cấp giấy đăng ký lưu hành.

3. Các tài liệu khác: ………..

Cơ sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai.

 

Giám đốc cơ sở nhập khẩu (Trong trường hợp thuốc nhập khẩu) (Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Giám đốc cơ sở sản xuất thuốc hoặc cơ sở đặt gia công thuốc (Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)