Mẫu Báo cáo xuất, nhập tồn kho sử dụng thuốc dạng phối hợp chứa dược chất gây nghiện/ thuốc dạng phối hợp chứa dược chất hướng thần/ thuốc dạng phối hợp chứa tiền chất mẫu số 12 phụ lục ii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 12
Tên cơ sở:
Số:
BÁO CÁO XUẤT, NHẬP TỒN, SỬ DỤNG THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CHỨA DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/ THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CHỨA DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/ THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CHỨA TIỀN CHẤT
Kính gửi:.…………….………………………
|
TT |
Tên thuốc dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Thành phần, nồng độ/ hàm lượng |
Tên dược chất GN/HT/TC – hàm lượng có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều |
Số giấy phép nhập khẩu |
Đơn vị tính |
Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang |
Số lượng nhập trong kỳ |
Tổng số |
Số lượng xuất trong kỳ |
Tồn kho cuối kỳ |
Số lượng hao hụt |
|
(1) |
(2) |
|
|
|
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Số lượng hao hụt bao gồm cả hỏng, vỡ, hết hạn dùng… Nếu có, cần báo cáo chi tiết
** Chú ý: Số lượng báo cáo phải được cập nhật ngay trước thời gian lập đơn hàng đề nghị nhập khẩu.
Báo cáo phải kèm theo danh sách chi tiết tên, địa chỉ khách hàng theo từng lần xuất hàng.
|
Nơi nhận: |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
