Mẫu Báo cáo trong trường hợp thất thoát, nhầm lẫn thuốc, nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt mẫu số 14 phụ lục ii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 14

Tên cơ sở:

Số:

BÁO CÁO TRONG TRƯỜNG HỢP THẤT THOÁT, NHẦM LẪN THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC PHẢI KIỂM SOÁT ĐẶC BIỆT

Kính gửi:.…………….………………………

TT	Nguyên liệu/Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói	Đơn vị tính	Số lượng thất thoát, nhầm lẫn	Lý do	Biện pháp xử lý	Ghi chú
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)

 

Nơi nhận: – Như trên; – Lưu tại cơ sở.

………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))