Mẫu Báo cáo tình hình kê khai lại giá thuốc sản xuất trong nước mẫu số 08 phụ luc vii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 08
|
UBND TỈNH/THÀNH PHỐ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
V/v báo cáo tình hình kê khai lại giá thuốc sản xuất trong nước |
………….., ngày ……. tháng ……. năm 20…… |
BÁO CÁO
TÌNH HÌNH KÊ KHAI LẠI GIÁ THUỐC SẢN XUẤT TRONG NƯỚC
Kính gửi: Bộ Y tế.
Thực hiện quy định tại Nghị định số …………/2017/NĐ-CP ngày …/…/……, …………tỉnh, thành phố ……… báo cáo tình hình kê khai lại giá thuốc của các cơ sở sản xuất thuốc trên địa bàn tỉnh/thành phố trong thời gian từ ngày đến ngày …/…/…. như sau:
|
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế |
Hoạt chất |
Nồng độ/ hàm lượng |
Quy cách đóng gói |
Cơ sở sản xuất |
Số giấy đăng ký lưu hành |
Đơn vị tính |
Giá bán buôn, bán lẻ dự kiến (nếu có) |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Đã KK/KKL liền kề (Ngày …/…/…) |
Kê khai lại |
Tỉ lệ tăng (%) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Buôn |
Lẻ |
Buôn |
Lẻ |
Buôn |
Lẻ |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú:
– Cột Hoạt chất: Chỉ ghi tên hoạt chất của thuốc.
– Đơn vị tính: Tinh theo quy cách đóng gói nhỏ nhất (viên, ống, lọ, tuýp…).
– Giá bán buôn, bán lẻ kê khai, kê khai lại: Tính theo VNĐ, đã bao gồm thuế giá trị gia tăng.
|
|
GIÁM ĐỐC |
