Mẫu Bảng kê khai lại giá thuốc sản xuất trong nước mẫu số 04 phụ lục vii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 04
|
TÊN CƠ SỞ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………/…….. |
………….., ngày ……. tháng ……. năm 20……..
|
BẢNG KÊ KHAI LẠI GIÁ THUỐC SẢN XUẤT TRONG NƯỚC
Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố ….
|
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Hoạt chất |
Nồng độ/ Hàm lượng |
Số giấy đăng ký lưu hành |
Đơn vị tính |
Giá thành |
Giá bán buôn, bán lẻ dự kiến (nếu có) |
|||||||
|
|
|
|
|
|
Đã KK/KKL liền kề (Ngày…/…/…) |
Kê khai lại |
Tỷ lệ tăng (%) |
Đã KK/KKL liền kề (Ngày…/…/…) |
Kê khai lại |
Tỷ lệ tăng (%) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Buôn |
Lẻ |
Buôn |
Lẻ |
Buôn |
Lẻ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Các tài liệu kèm theo Bảng kê khai:
1. Văn bản giải trình lý do tăng giá và thuyết minh về tỷ lệ tăng giá.
2. Tài liệu chứng minh lý do tăng giá và tỷ lệ tăng giá gồm:
–
–
Cơ sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai.
Ghi chú:
– Giá bán buôn dự kiến và giá bán lẻ dự kiến đã bao gồm thuế giá trị gia tăng và tính theo VNĐ.
– Giá thành tính theo VNĐ
|
|
Giám đốc cơ sở sản xuất thuốc hoặc cơ sở đặt gia công thuốc |
