Mẫu Bảng kê khai giá thuốc nước ngoài nhập khẩu vào việt nam mẫu số 01 phụ lục vii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 01

TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: ………/…….. V/v bảng kê khai giá thuốc nước ngoài nhập khẩu vào Việt Nam	………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..

 

BẢNG KÊ KHAI GIÁ THUỐC NƯỚC NGOÀI NHẬP KHẨU VÀO VIỆT NAM

Kính gửi: Bộ Y tế.

Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói	Hoạt chất	Nồng độ/ hàm lượng	Nước sản xuất	Số giấy đăng ký lưu hành/Giấy phép nhập khẩu	Đơn vị tính	Giá nhập khẩu thực tế (CIF/FOB…)(*)	Giá bán buôn dự kiến	Giá bán lẻ dự kiến (Nếu có)

1. Các tài liệu khác kèm theo (nếu có): .…………….……………………….…………….……………………….…………….………………………

2. Đối với thuốc chưa có thuốc cùng hoạt chất, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế trên thị trường Việt Nam, đề nghị cung cấp thông tin về giá nhập khẩu, giá bán buôn tại nước sở tại và tại các nước ASEAN trong trường hợp có bán tại các nước này. Trường hợp không bán tại các nước này ghi rõ thông tin “Thuốc không bán tại các nước ASEAN”

Cơ Sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai.

Ghi chú:

– Tý giá ngoại tệ: … ngày …/…/…..

– Giá nhập khẩu tính theo ngoại tệ và ghi rõ tỷ giá áp dụng.

– Giá bán buôn dự kiến và giá bán lẻ dự kiến đã bao gồm thuế giá trị gia tăng và tính theo VNĐ.

– Đơn vị tính: Tính theo quy cách đóng gói nhỏ nhất.

– (*) Đề nghị ghi rõ loại giá nhập khẩu: CIF hoặc FOB hoặc CIP…

 

Giám đốc cơ sở nhập khẩu (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)