Phụ lục số 5
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BIÊN BẢN
V/v phát hiện tiền thật trong số tiền giả giao nhận
Hôm nay, vào hồi ...h..., ngày ….. tháng …… năm ……,
tại ………………………………………. ……………………………………………………., chúng tôi gồm:
1. Bên nhận: (Ngân hàng Nhà nước chi nhánh/Sở Giao dịch .................)
- Ông (bà): ………………………………………….. Chức vụ:
- Ông (bà): ………………………………………….. Chức vụ:
………….
2. Bên giao: (Tên đơn vị ngân hàng)
- Ông (bà): ………………………………………….. Chức vụ:
- Ông (bà): ………………………………………….. Chức vụ:
………….
Giấy Ủy nhiệm (nếu có) số ..../UN- ………………. ngày .... tháng .... năm
của
Trong quá trình giao nhận tiền giả, (Ngân hàng Nhà nước chi nhánh/Sở Giao dịch….) đã phát hiện tiền thật như sau:
|
Số TT |
Loại tiền |
Số lượng (tờ) |
Giá trị |
Seri (*) |
Ghi chú |
|
1 |
500.000đ |
|
|
|
|
|
2 |
200.000đ |
|
|
|
|
|
.... |
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng |
|
|
|
|
|
Biên bản được lập thành 03 bản, bên giao giữ 01 bản, bên nhận giữ 02 bản./.
|
ĐẠI DIỆN BÊN GIAO |
ĐẠI DIỆN BÊN NHẬN |
Ghi chú:
- Bên nhận lập biên bản.
- Tùy trường hợp, có thể bổ sung các thành phần liên quan của bên giao và bên nhận.
- (*): Ghi đầy đủ seri của từng tờ tiền thật, ví dụ: AB 12345678.