Phụ lục số 3
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BIÊN BẢN
V/v giao, nhận tiền giả
Hôm nay, vào hồi ...h..., ngày ….. tháng …… năm ……,
tại ……………………………………. ……………………………………………………., chúng tôi gồm:
1. Bên giao: (Tên đơn vị ngân hàng) .
- Ông (bà): ………………………………………….. Chức vụ:
- Ông (bà): …………………………………………. Chức vụ:
2. Bên nhận: (Tên đơn vị ngân hàng)
- Ông (bà): ………………………………………….. Chức vụ:
- Ông (bà): …………………………………………. Chức vụ:
………….
Giấy Ủy nhiệm (nếu có) số ..../UN- …………. ngày .... tháng .... năm ….. của
Hai bên đã giao, nhận số tiền giả như sau:
|
Số TT |
Loại tiền giả |
Số lượng (tờ) |
Vần seri (*) |
Ghi chú |
||
|
|
|
Cotton |
Polymer |
Tổng cộng |
|
|
|
1 |
500.000đ |
|
|
|
|
|
|
2 |
200.000đ |
|
|
|
|
|
|
.... |
|
|
|
|
|
|
|
Số TT |
Loại tiền kim loại giả (nếu có) |
Số lượng (miếng) |
Ghi chú |
|
1 |
5.000đ |
|
|
|
.... |
|
|
|
Phương thức giao, nhận: theo tờ (TCTD nộp tiền giả về NHNN CN, Sở Giao dịch) hoặc theo bó, túi, bì nguyên niêm phong (NHNN CN nộp tiền giả về Kho tiền TW, NHNN CN tỉnh Bình Định).
Biên bản được lập thành 03 bản, bên giao giữ 01 bản, bên nhận giữ 02 bản./.
|
BÊN GIAO |
BÊN NHẬN |
Ghi chú:
- Bên giao lập biên bản này.
- Tùy trường hợp, có thể bổ sung các thành phần liên quan của bên giao và bên nhận.
- (*): Chỉ ghi 2 chữ cái đầu tiên trong seri của tiền giả, ví dụ AB, AC.