Biên bản quyết toán sử dụng kinh phí kết dư quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế mẫu số c86-hd ban hành - THÔNG TƯ 102/2018/TT-BTC

BIÊN BẢN QUYẾT TOÁN SỬ DỤNG KINH PHÍ KẾT DƯ QUỸ KHÁM,
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Năm …………….

Số: …………………..

Căn cứ Quyết định phê duyệt việc sử dụng 20% kinh phí dành cho KCB chưa sử dụng hết BHYT năm ………………… đã được UBND tỉnh/ thành phố phê duyệt tại văn bản số ……… ngày ………

Hôm nay, ngày ……..tháng…….. năm……….. tại

Chúng tôi gồm:

Đại diện cơ quan BHXH:

Ông (Bà): Chức vụ:

Ông (Bà): Chức vụ:

Ông (Bà): Chức vụ:

Đại diện đơn vị sử dụng kinh phí:

Địa chỉ:

Số hiệu tài khoản: Mở tại:

Ông (Bà): Chức vụ:

Ông (Bà): Chức vụ:

Ông (Bà): Chức vụ:

Cùng nhau tiến hành xác định và lập biên bản đối chiếu số liệu quyết toán sử dụng kinh phí kết dư quỹ KCB BHYT phân bổ cho đơn vị như sau:

Đơn vị tính:………………

Tổng số tiền (viết bằng chữ):

Ý kiến của cơ quan BHXH:

Ý kiến của đơn vị