Mẫu Đơn đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động do bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi mẫu số 09 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 109/2016/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu 09

………..1……….. ———-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————————
Số:       /PTN-……2……	……3…….., ngày…. tháng… năm 20….

 

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Họ và tên:

Chức vụ:

Đơn vị công tác:

Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động của ……4…. bao gồm:

1. ……………………………………… 5………………………………………………………..… 2. ……………………………………………………………………………………………………  3. ……………………………………………………………………………………………………  4. ……………………………………………………………………………………………………  5. ……………………………………………………………………………………………………  …. ……………………………………………………………………………………………………

□ □ □ □ □ □

Ngày hẹn cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

 

………….., ngày…. tháng… năm 20… NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh họ và tên)

 

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:                ngày         tháng           năm             Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:                ngày         tháng           năm             Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:                ngày         tháng           năm             Ký nhận

_______________

1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3 Địa danh.

4 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động.

5 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ.