Mẫu Báo cáo tình hình hủy bỏ, chấm dứt, đáo hạn và chi trả quyền lợi bảo hiểm sức khỏe mẫu số 3-sk ban hành – THÔNG TƯ 50/2017/TT-BTC
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
|
|
Mẫu số 3-SK (Ban hành kèm theo Thông tư số 50/2017/TT-BTC ngày 15/5/2017 của Bộ Tài chính) |
BÁO CÁO TÌNH HÌNH HỦY BỎ, CHẤM DỨT, ĐÁO HẠN
VÀ CHI TRẢ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM SỨC KHỎE
– Tên doanh nghiệp bảo hiểm:
– Báo cáo tháng:……………………………….. từ ………………….. đến
|
|
|
Số lũy kế đến kỳ báo cáo |
Cùng kỳ năm trước |
||||||||||||||||
|
|
|
Năm hợp đồng thứ 1 |
Năm hợp đồng thứ 2 |
Năm hợp đồng thứ 3 + |
Năm hợp đồng thứ 1 |
Năm hợp đồng thứ 2 |
Năm hợp đồng thứ 3 + |
||||||||||||
|
|
|
Số lượng hợp đồng |
Số tiền bảo hiểm |
A. Hoàn phí/ B.Trả tiền bảo hiểm/ C. Giá trị hoàn lại/ D. Đáo hạn/ E. Khoản khác |
Số lượng hợp đồng |
Số tiền bảo hiểm |
A. Hoàn phí/ B.Trả tiền bảo hiểm/ C. Giá trị hoàn lại/ D. Đáo hạn/ E. Khoản khác |
Số lượng hợp đồng |
Số tiền bảo hiểm |
A. Hoàn phí/ B.Trả tiền bảo hiểm/ C. Giá trị hoàn lại/ D. Đáo hạn/ E. Khoản khác |
Số lượng hợp đồng |
Số tiền bảo hiểm |
A. Hoàn phí/ B.Trả tiền bảo hiểm/ C. Giá trị hoàn lại/ D. Đáo hạn/ E. Khoản khác |
Số lượng hợp đồng |
Số tiền bảo hiểm |
A. Hoàn phí/ B.Trả tiền bảo hiểm/ C. Giá trị hoàn lại/ D. Đáo hạn/ E. Khoản khác |
Số lượng hợp đồng |
Số tiền bảo hiểm |
A. Hoàn phí/ B.Trả tiền bảo hiểm/ C. Giá trị hoàn lại/ D. Đáo hạn/ E. Khoản khác |
|
A |
Hợp đồng bảo hiểm hủy bỏ trong thời gian cân nhắc |
||||||||||||||||||
|
1 |
Nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– Lập chi tiết theo tên từng sản phẩm theo phê chuẩn của BTC (bổ sung thêm tên thương mại nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Nghiệp vụ bảo hiểm y tế |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– Lập chi tiết theo tên từng sản phẩm theo phê chuẩn của BTC (bổ sung thêm tên thương mại nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– Lập chi tiết theo tên từng sản phẩm theo phê chuẩn của BTC (bổ sung thêm tên thương mại nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG MỤC A |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B |
Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt do xảy ra sự kiện bảo hiểm |
||||||||||||||||||
|
1 |
Nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– Lập chi tiết theo tên từng sản phẩm theo phê chuẩn của BTC (bổ sung thêm tên thương mại nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Nghiệp vụ bảo hiểm y tế |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– Lập chi tiết theo tên từng sản phẩm theo phê chuẩn của BTC (bổ sung thêm tên thương mại nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– Lập chi tiết theo tên từng sản phẩm theo phê chuẩn của BTC (bổ sung thêm tên thương mại nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG MỤC B |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C |
Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt, hủy bỏ trong kỳ |
||||||||||||||||||
|
1 |
Nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– Lập chi tiết theo tên từng sản phẩm theo phê chuẩn của BTC (bổ sung thêm tên thương mại nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Nghiệp vụ bảo hiểm y tế |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– Lập chi tiết theo tên từng sản phẩm theo phê chuẩn của BTC (bổ sung thêm tên thương mại nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– Lập chi tiết theo tên từng sản phẩm theo phê chuẩn của BTC (bổ sung thêm tên thương mại nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG MỤC C |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D |
Hợp đồng bảo hiểm đáo hạn |
||||||||||||||||||
|
1 |
Nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– Lập chi tiết theo tên từng sản phẩm theo phê chuẩn của BTC (bổ sung thêm tên thương mại nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Nghiệp vụ bảo hiểm y tế
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– Lập chi tiết theo tên từng sản phẩm theo phê chuẩn của BTC (bổ sung thêm tên thương mại nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– Lập chi tiết theo tên từng sản phẩm theo phê chuẩn của BTC (bổ sung thêm tên thương mại nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG MỤC D |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E |
Nguyên nhân khác |
||||||||||||||||||
|
1 |
Nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– Lập chi tiết theo tên từng sản phẩm theo phê chuẩn của BTC (bổ sung thêm tên thương mại nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Nghiệp vụ bảo hiểm y tế |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– Lập chi tiết theo tên từng sản phẩm theo phê chuẩn của BTC (bổ sung thêm tên thương mại nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– Lập chi tiết theo tên từng sản phẩm theo phê chuẩn của BTC (bổ sung thêm tên thương mại nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG MỤC E |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: Số tại thời điểm báo cáo là số lũy kế.
Chúng tôi xin đảm bảo những thông tin trên là đúng sự thực.
|
|
….., ngày …… tháng ……. năm……. |
|
NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký và ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT (Ký và đóng dấu) |
