Mẫu số 04. Mẫu giấy xác nhận về đối tượng và thực trạng nhà ở đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 và Khoản 5, 6, 7 Điều 49 Luật Nhà ở năm 2014 đã nghỉ việc, nghỉ chế độ theo quy định của pháp luật
(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2021/TT-BXD ngày 16/8/2021 của Bộ Xây dựng)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
MẪU GIẤY XÁC NHẬN VỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ THỰC TRẠNG NHÀ Ở ĐỐI VỚI NGƯỜI THU NHẬP THẤP, HỘ NGHÈO, CẬN NGHÈO TẠI KHU VỰC ĐÔ THỊ VÀ ĐỐI VỚI NGƯỜI LAO ĐỘNG LÀM VIỆC TẠI CÁC DOANH NGHIỆP TRONG VÀ NGOÀI KHU CÔNG NGHIỆP; SĨ QUAN, HẠ SĨ QUAN NGHIỆP VỤ, HẠ SĨ QUAN CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT, QUÂN NHÂN CHUYÊN NGHIỆP, CÔNG NHÂN TRONG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ THUỘC CÔNG AN NHÂN DÂN VÀ QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN; CÁN BỘ CÔNG CHỨC, VIÊN CHỨC ĐÃ NGHỈ VIỆC, NGHỈ CHẾ ĐỘ
Kính gửi: Ủy ban nhân dân cấp xã23
Họ và tên người đề nghị xác nhận:
CMND (hộ chiếu hoặc thẻ quân nhân hoặc thẻ căn cước công dân) số ..................... cấp ngày …/…/…….... tại .
Nơi ở hiện tại:
Đăng ký thường trú (hoặc đăng ký tạm trú)24 tại:
Số thành viên trong hộ gia đình: .................................... người25, bao gồm:
1. Họ và tên: ........................................................ CMND số ............là:
Nghề nghiệp ...........................................................Tên cơ quan (đơn vị)
2. Họ và tên: ........................................................ CMND số ............là:
Nghề nghiệp ...........................................................Tên cơ quan (đơn vị)
3. Họ và tên: ........................................................ CMND số ............là:
Nghề nghiệp ...........................................................Tên cơ quan (đơn vị)
4. Họ và tên: ........................................................ CMND số ............là:
Nghề nghiệp ...........................................................Tên cơ quan (đơn vị)
5.
Là đối tượng26:
Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ gia đình như sau27:
|
- Chưa có nhà ở thuộc sở hữu của hộ gia đình |
□ |
|
- Có nhà ở nhưng chật chội diện tích bình quân dưới 10m2 sàn/người |
□ |
|
- Có nhà ở nhưng đã bị hư hỏng khung, tường, mái nhà và diện tích khuôn viên đất của nhà ở thấp hơn tiêu chuẩn diện tích tối thiểu thuộc diện được phép cải tạo, xây dựng theo quy định của UBND cấp tỉnh |
□ |
|
- Có nhà ở nhưng nhà ở bị hư hỏng, dột nát (hư hỏng khung - tường, mái) |
□ |
|
- Có đất ở tại địa phương nơi đăng ký hộ khẩu thường trú và diện tích khuôn viên đất phù hợp với quy hoạch xây dựng theo quy định của UBND cấp tỉnh |
□ |
|
- Có nhà ở nhưng thuộc diện bị giải tỏa khi Nhà nước thu hồi đất |
□ |
|
- Có nhà ở gắn liền với đất khi Nhà nước thu hồi phải di chuyển chỗ ở và không còn chỗ ở nào khác trên địa bàn xã, phường, thị trấn nơi có đất thu hồi mà chưa được bồi thường về nhà ở, đất ở tái định cư. |
□ |
- Khó khăn về nhà ở khác28 (ghi rõ nội dung)
Tôi và những người trong hộ gia đình cam kết chưa được thụ hưởng chính sách hỗ trợ về nhà ở, đất ở dưới bất cứ hình thức nào.
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung đã kê khai.
|
|
………., Ngày ... tháng ... năm …
|
Xác nhận của UBND cấp xã29 ........................................................................ về:
1. Ông/Bà thuộc đối tượng được hưởng chính sách hỗ trợ về nhà ở xã hội: ......................
2. Về tình trạng nhà ở hiện nay của hộ gia đình ....................... đúng như nội dung đề nghị.
3. Ông/Bà chưa được hưởng chính sách hỗ trợ về nhà ở, đất ở của Nhà nước
(ký tên, đóng dấu)
___________________________
23 Ghi tên UBND cấp xã nơi người đề nghị xác nhận đang cư trú theo hình thức đăng ký thường trú hoặc đăng ký tạm trú từ 01 năm trở lên của người đề nghị xác nhận.
24 Trường hợp đã được cấp Sổ hộ khẩu, Sổ tạm trú thì vẫn được sử dụng và có giá trị như giấy tờ, tài liệu xác nhận về cư trú theo quy định của Luật Cư trú cho đến hết ngày 31/12/2022 (người đề nghị xác nhận gửi kèm theo Mẫu này bản sao có chứng thực Sổ hộ khẩu hoặc Sổ tạm trú). Kể từ ngày Luật Cư trú có hiệu lực (ngày 01 tháng 7 năm 2021) thì việc xác nhận đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú thực hiện theo quy định của Luật cư trú.
25 Ghi rõ số lượng thành viên trong gia đình và ghi họ tên, mối quan hệ của từng thành viên với người đứng tên viết đơn
26 Ghi rõ người đề nghị xác nhận thuộc đối tượng theo quy định được hỗ trợ nhà ở xã hội (người thu nhập thấp, hộ nghèo, cận nghèo tại khu vực đô thị, người lao động làm việc tại các doanh nghiệp trong và ngoài khu công nghiệp; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật, quân nhân chuyên nghiệp, công nhân trong cơ quan, đơn vị thuộc công an nhân dân và quân đội nhân dân; cán bộ, công chức, viên chức đã nghỉ việc, nghỉ chế độ theo quy định của pháp luật)
27 Căn cứ vào thực trạng nhà ở hiện tại của người viết đơn để đánh dấu vào 1 trong 7 ô cho phù hợp.
28 Những khó khăn về nhà ở không thuộc các nội dung khó khăn đã nêu.
29 UBND cấp xã nơi người đề nghị xác nhận đang cư trú theo hình thức đăng ký thường trú hoặc đăng ký tạm trú từ 01 năm trở lên.