Đơn đề nghị cấp giấy phép quy hoạch (sử dụng cho dự án đầu tư xây dựng công trình riêng lẻ) mẫu 3 phụ lục iii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 37/2010/NĐ-CP

PHỤ LỤC III

(Ban hành kèm theo Nghị định số 37/2010/NĐ-CP ngày 07 tháng 04 năm 2010 của Chính phủ)

Mẫu 3

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP QUY HOẠCH

(Sử dụng cho dự án đầu tư xây dựng công trình riêng lẻ)

Kính gửi: …………………………………….

1. Chủ đầu tư:

- Người đại diện: ………………………….. Chức vụ:

- Địa chỉ liên hệ:

- Số nhà: ………………… Đường …………….. Phường (xã)

- Tỉnh, thành phố:

- Số điện thoại:

2. Vị trí, quy mô xây dựng công trình:

- Phường (xã) ………………………. Quận (huyện)

- Tỉnh, thành phố:

- Phạm vi ranh giới:

- Quy mô, diện tích: (ha).

- Hiện trạng sử dụng đất

3. Nội dung đầu tư:

- Chức năng công trình:

- Mật độ xây dựng: ………… %

- Chiều cao công trình: …….m.

- Số tầng:

- Hệ số sử dụng đất:

- Dự kiến tổng diện tích sàn: …………… m2.

4. Tổng mức đầu tư dự kiến:

5. Cam kết: tôi xin cam đoan thực hiện đúng theo giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.