| ỦY BAN NHÂN DÂN | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| Số: 4270/QĐ-UBND | Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 28 tháng 9 năm 2018 |
ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;
Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
Căn cứ Thông tư số 25/2016/TT-BLĐTBXH ngày 26 tháng 7 năm 2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về hướng dẫn xác định, quản lý đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Khoản 4, Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
Xét đề nghị của Liên Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (Thường trực Ban Chỉ đạo Chương trình Giảm nghèo bền vững thành phố) và Bảo hiểm xã hội thành phố tại Tờ trình số 18365/TTr-SLĐTBXH-BHXH ngày 13 tháng 7 năm 2018,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
| - Như Điều 3; | TM. ỦY BAN NHÂN DÂN |
PHỐI HỢP THỰC HIỆN CẤP, MUA THẺ BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƯỜI THUỘC HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 4270/QĐ-UBND ngày 28 tháng 9 năm 2018 của Ủy ban nhân dân thành phố)
1. Cấp thẻ bảo hiểm y tế:
b) Thành phần hồ sơ gồm:
- Bản sao Giấy tạm ứng viện phí hoặc Giấy tờ chứng minh đang nằm viện (áp dụng trong trường hợp cấp thẻ cho đối tượng đang điều trị tại bệnh viện).
d) Quy trình chi tiết:
- Đối với Ủy ban nhân dân xã:
+ Tiếp nhận thẻ bảo hiểm y tế từ Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện và tổ chức cấp phát kịp thời cho đối tượng trước ngày 01 tháng 01 hàng năm.
+ Tiếp nhận dữ liệu đối tượng đang tham gia bảo hiểm y tế (tính đến ngày 30 tháng 11 hàng năm) từ Bảo hiểm Xã hội huyện, thực hiện triển khai và chuyển dữ liệu này cho Ủy ban nhân dân xã chậm nhất ngày 06 tháng 12 hàng năm để Ủy ban nhân dân xã kiểm tra, rà soát và lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế cho đối tượng vào đầu năm sau.
+ Tiếp nhận thẻ bảo hiểm y tế và danh sách đối tượng được cấp thẻ từ cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện, phối hợp với Ủy ban nhân dân xã đối chiếu, rà soát với danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế và bàn giao thẻ bảo hiểm y tế về Ủy ban nhân dân xã trước ngày 30 tháng 12 hàng năm để cấp phát cho đối tượng; lưu giữ danh sách đối tượng được cấp thẻ bảo hiểm y tế.
+ Chậm nhất ngày 05 tháng 12 hàng năm, Bảo hiểm xã hội huyện cung cấp dữ liệu đối tượng đang tham gia bảo hiểm y tế (số liệu tính đến hết ngày 30 tháng 11) cho Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện để triển khai cho Ủy ban nhân dân xã.
Trường hợp cấp thẻ bảo hiểm y tế cho những đối tượng đang điều trị tại bệnh viện, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện lập danh sách và bản sao giấy tạm ứng viện phí gửi trực tiếp Bảo hiểm xã hội huyện thụ lý, giải quyết nhanh trong ngày làm việc.
- Đối với Ủy ban nhân dân xã:
+ Tiếp nhận thẻ bảo hiểm y tế từ Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện, tổ chức cấp phát kịp thời cho đối tượng ngay sau khi nhận thẻ (trong 01 ngày).
+ Tiếp nhận danh sách đề nghị cấp thẻ từ Ủy ban nhân dân xã, thực hiện kiểm tra và ký xác nhận vào danh sách người chỉ tham gia bảo hiểm y tế Mẫu D03-TS, đảm bảo mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế, và lập hồ sơ gửi Bảo hiểm xã hội huyện (qua hệ thống bưu điện huyện) trước ngày 15 hàng tháng để in thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày 01 của tháng đề nghị.
+ Tiếp nhận thẻ bảo hiểm y tế và danh sách đối tượng đã được cấp thẻ từ cơ quan Bảo hiểm Xã hội huyện, phối hợp với Ủy ban nhân dân xã tổ chức cấp phát thẻ bảo hiểm y tế cho đối tượng ngay sau khi nhận (01 ngày); lưu trữ danh sách đối tượng được cấp thẻ bảo hiểm y tế.
Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ danh sách và tập tin dữ liệu đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế từ Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện, Bảo hiểm Xã hội huyện tổ chức in và chuyển giao thẻ bảo hiểm y tế, danh sách đối tượng đã được cấp thẻ cho Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện.
2. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế:
a) Cơ quan thực hiện: Bảo hiểm xã hội huyện. Việc nộp hồ sơ cho cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện do đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (người tham gia bảo hiểm y tế hoặc thân nhân người tham gia bảo hiểm y tế) thực hiện.
- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (Mẫu TK1-TS): 01 bản/1 người;
- Bản sao Giấy tạm ứng viện phí hoặc Giấy tờ chứng minh đang nằm viện (áp dụng trong trường hợp cấp lại thẻ bảo hiểm y tế cho đối tượng đang điều trị tại bệnh viện, kể cả khám bệnh).
+ Bản sao giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân (áp dụng trong trường hợp thay đổi thông tin về nhân thân);
+ Bản sao sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú hoặc giấy xác nhận của Ủy ban nhân dân xã nơi cư trú (áp dụng trong trường hợp bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống).
d) Quy trình chi tiết:
- Đối với Bảo hiểm xã hội huyện:
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đang điều trị tại bệnh viện (kể cả khám bệnh), khi nhận đủ hồ sơ điều chỉnh thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế từ đối tượng, cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện thực hiện cấp lại thẻ bảo hiểm y tế cho đối tượng ngay trong ngày làm việc.
2.2. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế do hỏng, mất:
b) Thành phần hồ sơ gồm:
- Thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng (nếu có).
c) Thời gian giải quyết hồ sơ và trả kết quả của Bảo hiểm xã hội huyện: 02 ngày.
- Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế trực tiếp nộp hồ sơ cho Bảo hiểm xã hội huyện.
Trong thời gian 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị cấp lại thẻ bảo hiểm y tế do hỏng, mất từ đối tượng, cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện thực hiện cấp lại thẻ bảo hiểm y tế cho đối tượng.
3. Cắt giảm thẻ bảo hiểm y tế:
b) Thành phần hồ sơ gồm: Danh sách người giảm tham gia bảo hiểm y tế Mẫu D03-TS: 03 bản (kèm tập tin dữ liệu).
d) Quy trình chi tiết:
Định kỳ trước ngày 20 hàng tháng, Ủy ban nhân dân xã có trách nhiệm rà soát, thống kê các trường hợp hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ vượt chuẩn cận nghèo và người chạy thận nhân tạo thuộc hộ nghèo đa chiều đã được cấp thẻ bảo hiểm y tế nhưng thuộc đối tượng được tham gia bảo hiểm y tế diện bắt buộc có quyền lợi cao hơn, Ủy ban nhân dân xã lập danh sách người giảm tham gia bảo hiểm y tế Mẫu D03-TS (kèm tập tin dữ liệu) gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện lập hồ sơ đề nghị Bảo hiểm xã hội huyện giảm tham gia kể từ tháng sau cho diện hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ vượt chuẩn cận nghèo và người chạy thận nhân tạo thuộc hộ nghèo đa chiều để được cấp thẻ bảo hiểm y tế diện bắt buộc có quyền lợi cao hơn.
+ Tiếp nhận danh sách đề nghị giảm thẻ bảo hiểm y tế từ Ủy ban nhân dân xã để thực hiện lập hồ sơ theo quy định tại Điểm b Khoản 3 Điều 1 của Quy trình này và nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện (qua hệ thống bưu điện huyện) chậm nhất vào ngày làm việc cuối cùng của tháng trước để báo giảm thẻ bảo hiểm y tế cho tháng sau.
- Đối với Bảo hiểm xã hội huyện:
Điều 2. Lập dự toán và thanh toán kinh phí mua thẻ bảo hiểm y tế:
a) Đối với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện:
- Nguồn kinh phí từ ngân sách thành phố: Lập bảng tổng hợp số lượng thẻ bảo hiểm y tế, số kinh phí dự kiến mua thẻ bảo hiểm y tế trong năm cho các nhóm đối tượng được ngân sách thành phố hỗ trợ gửi Phòng Tài chính - Kế hoạch huyện.
* Các nhóm đối tượng và mức hỗ trợ kinh phí mua thẻ bảo hiểm y tế cho các nhóm đối tượng từ nguồn ngân sách thành phố và nguồn Quỹ 139 do Ủy ban nhân dân thành phố quyết định theo từng năm và từng giai đoạn.
Căn cứ dự toán do Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện lập, chịu trách nhiệm tham mưu Ủy ban nhân dân quận, huyện (sau đây gọi chung là Ủy ban nhân dân huyện) đề nghị ngân sách thành phố phân bổ kinh phí mua thẻ bảo hiểm y tế theo quy định của thành phố; thực hiện cấp chuyển kinh phí được duyệt vào tài khoản Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện mở tại Phòng giao dịch Ngân hàng Chính sách xã hội huyện để thực hiện thanh toán tiền mua thẻ bảo hiểm y tế với Bảo hiểm xã hội huyện.
Căn cứ dự toán do Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện lập, Sở Y tế chịu trách nhiệm tổng hợp số lượng và kinh phí dự kiến đề nghị hỗ trợ mua thẻ bảo hiểm y tế theo quy định trên địa bàn thành phố, dự trù kinh phí hỗ trợ tiền mua thẻ bảo hiểm y tế cho các quận, huyện trong việc thanh toán tiền mua thẻ bảo hiểm y tế hàng năm.
2.1 Đối với Bảo hiểm xã hội huyện:
2.2 Đối với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện:
- Bảng tổng hợp số lượng thực tế thẻ bảo hiểm y tế tăng, giảm hàng tháng trong quý.
a) Thanh toán kinh phí mua thẻ bảo hiểm y tế từ nguồn ngân sách:
b) Thanh toán kinh phí mua thẻ bảo hiểm y tế từ nguồn kinh phí Quỹ 139: chia làm 2 đợt thanh toán:
+ Chậm nhất ngày 15 tháng 7 hàng năm, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện gửi hồ sơ và văn bản đến Sở Y tế đề nghị thanh toán kinh phí mua thẻ bảo hiểm y tế diện đối tượng được Quỹ 139 hỗ trợ. Hồ sơ đề nghị thanh toán kinh phí mua thẻ bảo hiểm y tế đợt 1 được lập thành 02 (hai) bộ chính gồm: Công văn đề nghị chuyển trả chi phí hỗ trợ mua thẻ bảo hiểm y tế; Bảng tổng hợp số lượng thẻ bảo hiểm y tế thực tế tăng, giảm hàng tháng trong quý, số tiền phải thanh toán cho Bảo hiểm xã hội huyện đã cấp thẻ bảo hiểm y tế cho đối tượng (Bảng ký xác nhận quý I và quý II của Ủy ban nhân dân xã; Bảng Tổng hợp số lượng thẻ bảo hiểm y tế hàng tháng của quý I và quý II có ký xác nhận giữa Bảo hiểm xã hội huyện với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện); Hợp đồng đóng bảo hiểm y tế hàng năm với Bảo hiểm xã hội huyện.
+ Chậm nhất ngày 31 tháng 7 hàng năm, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện thanh toán tiền hỗ trợ mua thẻ bảo hiểm y tế cho đối tượng vào tài khoản Bảo hiểm xã hội huyện.
+ Chậm nhất ngày 07 tháng 12 hàng năm, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện gửi toàn bộ hồ sơ và văn bản đến Sở Y tế đề nghị thanh toán kinh phí mua thẻ bảo hiểm y tế diện đối tượng được Quỹ 139 hỗ trợ. Hồ sơ đề nghị thanh toán mua thẻ bảo hiểm y tế đợt 2 được lập thành 02 (hai) bộ chính gồm: Công văn đề nghị chuyển trả chi phí hỗ trợ mua thẻ bảo hiểm y tế; Bảng tổng hợp số lượng thẻ bảo hiểm y tế thực tế tăng, giảm hàng tháng trong quý, số tiền phải thanh toán cho Bảo hiểm xã hội huyện đã cấp thẻ bảo hiểm y tế cho đối tượng (Bảng ký xác nhận quý III và quý IV (từ ngày 01 tháng 7 đến ngày 25 tháng 11) của Ủy ban nhân dân xã; Bảng Tổng hợp số lượng thẻ bảo hiểm y tế hàng tháng của quý III và quý IV có ký xác nhận giữa Bảo hiểm xã hội huyện với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện); Hợp đồng đóng bảo hiểm y tế hàng năm với Bảo hiểm xã hội huyện.
+ Chậm nhất ngày 25 tháng 12 hàng năm, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện thanh toán tiền hỗ trợ mua thẻ bảo hiểm y tế cho đối tượng vào tài khoản Bảo hiểm xã hội huyện.
1. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội (Thường trực Ban Chỉ đạo Chương trình Giảm nghèo bền vững thành phố):
b) Tiếp nhận dữ liệu đối tượng trong chương trình giảm nghèo bền vững đã tham gia bảo hiểm y tế năm 2018 (từ tháng 01 đến tháng 09 năm 2018) từ Bảo hiểm xã hội thành phố và bàn giao dữ liệu cho Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện thực hiện kiểm tra, rà soát để phối hợp với Bảo hiểm xã hội huyện cấp, mua thẻ bảo hiểm y tế cho các đối tượng theo quy định của Quy trình này kể từ ngày 01 tháng 10 năm 2018.
d) Phối hợp với Bảo hiểm xã hội thành phố, Sở Tài chính, Sở Y tế giám sát, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất việc thực hiện các quy định pháp luật về chế độ bảo hiểm y tế cho đối tượng trên địa bàn thành phố. Tổng hợp, báo cáo định kỳ cho Ủy ban nhân dân thành phố về tình hình thực hiện cấp, mua thẻ bảo hiểm y tế.
a) Hướng dẫn Bảo hiểm xã hội huyện ký hợp đồng với Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện về việc mua thẻ bảo hiểm y tế cho đối tượng trong Chương trình Giảm nghèo bền vững của thành phố; thực hiện in và bàn giao thẻ bảo hiểm y tế cho Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện theo quy trình cấp thẻ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện.
c) Chỉ đạo Bảo hiểm xã hội huyện cung cấp thường xuyên cho Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện những thông tin về chế độ bảo hiểm y tế cho đối tượng (cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu; các chế độ khám bệnh, chữa bệnh khi tham gia bảo hiểm y tế liên tục...).
3. Sở Tài chính:
4. Sở Y tế:
5. Ủy ban nhân dân các quận, huyện:
b) Chỉ đạo Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện, Ủy ban nhân dân xã phối hợp Bảo hiểm xã hội huyện thực hiện cấp thẻ bảo hiểm y tế cho đối tượng theo quy trình; theo dõi thống kê và báo cáo kết quả thực hiện chính sách chăm lo thẻ bảo hiểm y tế cho đối tượng về Thường trực Ban Chỉ đạo Chương trình Giảm nghèo bền vững thành phố theo định kỳ tháng (trước ngày 30 hàng tháng), quý (trước ngày 10 của tháng đầu quý sau) và đột xuất.
d) Chỉ đạo Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện gửi số tiền thu được từ Ủy ban nhân dân xã nộp hàng tháng vào tài khoản mở tại Phòng giao dịch Ngân hàng Chính sách xã hội huyện để quản lý nguồn tiền của hộ dân đóng mua thẻ bảo hiểm y tế và nguồn vận động hỗ trợ mua thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán cho Bảo hiểm xã hội huyện theo thời gian quy định của Quy trình này. Đồng thời, quản lý nguồn lãi phát sinh từ tài khoản và có kế hoạch hỗ trợ mua thẻ bảo hiểm y tế cho các trường hợp thành viên hộ còn khó khăn không có khả năng đóng góp tiền mua thẻ bảo hiểm y tế.
- Định kỳ hàng tháng rà soát tăng, giảm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện đúng thời gian quy định.
- Hàng năm, căn cứ vào số lượng hộ nghèo, hộ cận nghèo (kể cả hộ vượt chuẩn cận nghèo cuối năm và người chạy thận nhân tạo thuộc hộ nghèo đa chiều) lập dự toán kinh phí mua thẻ bảo hiểm y tế (gồm nguồn kinh phí ngân sách thành phố và nguồn kinh phí Quỹ 139) gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện.
Mã đơn vị:……………
DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT
Số:……tháng…..năm…….
(diện hộ……….- mã thẻ………)
(Ban hành kèm theo QĐ số 595 QĐ-BHXH ngày 14/04/2017 của BHXH Việt Nam)
Đối tượng tham gia Lương cơ sở:…………………
| STT | Họ và tên | Mã số BHXH | Ngày tháng năm sinh | Giới tính | Nơi đăng ký KCB ban đầu | Biên lai, ngày tham gia | Tiền lương, trợ cấp hoặc số tiền đóng | Tỷ lệ NS hỗ trợ (%) | Thời hạn sử dụng thẻ | Ghi chú | |||||||
| Số | Ngày | Số tháng | Từ ngày | Địa chỉ | Số CMND | Mã PB (mã số hộ nghèo) | Mã tỉnh KS | Mã huyện KS | Mã xã KS | ||||||||
| A | B | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
| I. | TĂNG |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| …. | …… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| …. | …… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| …. | …… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| II. | GIẢM |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| …. | …… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| …. | …… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| …. | …… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số người tăng đợt này:………..Người, thời hạn thẻ từ ngày ………./………/…………
……….., ngày ....tháng…… năm………
UBND xã/Đại lý thu/ nhà trường
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
……., ngày ....tháng…… năm………
Cơ quan BHXH
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Cơ quan quản lý đối tượng
Ngày tháng năm
KT. TRƯỞNG BAN
PHÓ TRƯỞNG BAN
(Ký, ghi rõ họ tên)
QUẬN-HUYỆN
ỦY BAN NHÂN DÂN PHƯỜNG-XÃ-THỊ TRẤN
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
QUÝ ...../ 20.... (TÍNH TỪ THỜI ĐIỂM ..../..../20... - ..../..../20...)
| THÁNG | LŨY KẾ THÁNG TRƯỚC MANG SANG | TĂNG | GIẢM | CUỐI THÁNG | TỔNG CỘNG | GHI CHÚ | ||||||||||||
| Hộ nghèo nhóm 1,2 | Hộ nghèo nhóm 3a, hộ cận nghèo | Hộ nghèo, hộ cận nghèo vượt chuẩn hộ cận nghèo | Thành viên đang chạy thận nhân tạo thuộc hộ nghèo nhóm 3b | Hộ nghèo nhóm 1,2 | Hộ nghèo nhóm 3a, hộ cận nghèo | Hộ nghèo, hộ cận nghèo vượt chuẩn hộ cận nghèo | Thành viên đang chạy thận nhân tạo thuộc hộ nghèo nhóm 3b | Hộ nghèo nhóm 1,2 | Hộ nghèo nhóm 3a, hộ cận nghèo | Hộ nghèo, hộ cận nghèo vượt chuẩn hộ cận nghèo | Thành viên đang chạy thận nhân tạo thuộc hộ nghèo nhóm 3b | Hộ nghèo nhóm 1,2 | Hộ nghèo nhóm 3a, hộ cận nghèo | Hộ nghèo, hộ cận nghèo vượt chuẩn hộ cận nghèo | Thành viên đang chạy thận nhân tạo thuộc hộ nghèo nhóm 3b | |||
| A | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13=1+5-9 | 14=2+6-10 | 15=3+7-11 | 16=4+8-12 | 17=13+ | 18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| TỔNG CỘNG |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
Người lập biểu
Ngày ….tháng….. năm 20...
ỦY BAN NHÂN DÂN PHƯỜNG-XÃ-THỊ TRẤN
QUẬN-HUYỆN
ỦY BAN NHÂN DÂN PHƯỜNG-XÃ-THỊ TRẤN
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
QUÝ..... NĂM 20....
(Từ .../…./20 ... đến …./…../20....)
đơn vị tính: Đồng
| THÁNG | TĂNG THẺ | GIẢM THẺ | Tổng số tiền mua thẻ hộ nghèo nhóm 3a, hộ cận nghèo (Quỹ 139 hỗ trợ) | Tổng số tiền mua thẻ hộ nghèo, hộ cận nghèo vượt chuẩn (người dân đóng) | Tổng số tiền mua thẻ thành viên đang chạy thận nhân tạo thuộc hộ nghèo nhóm 3b (người dân đóng) | Ghi chú | ||||||||||
| Số thẻ hộ nghèo nhóm 3a, hộ cận nghèo | Đơn giá | Số thẻ hộ nghèo, hộ cận nghèo vượt chuẩn | Đơn giá | Số thẻ thành viên đang chạy thận nhân tạo thuộc hộ nghèo nhóm 3b | Đơn giá | Số thẻ hộ nghèo nhóm 3a, hộ cận nghèo | Đơn giá | Số thẻ hộ nghèo, hộ cận nghèo vượt chuẩn | Đơn giá | Số thẻ thành viên đang chạy thận nhân tạo thuộc hộ nghèo nhóm 3b | Đơn giá | |||||
| A | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13=(1*2)-(7*8) | 14=(3*4)-(9*10) | 15=(5*6)-(11*12) | 16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| - | - | - |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| - | - | - |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| - | - | - |
|
| TỔNG |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| - | - | - |
|
Tổng số tiền quý …../20….. phải nộp BHXH: - đồng (Số tiền bằng chữ:…………)
Quận nộp -
Người lập biểu
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày….. tháng….. năm 20...
ỦY BAN NHÂN DÂN PHƯỜNG-XÃ-THỊ TRẤN
BẢO HIỂM XÃ HỘI
TP. HỒ CHÍ MINH
BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN-HUYỆN
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: ……../TBĐT-QLT.
TP. Hồ Chí Minh, ngày …. tháng …. năm 20…..
MÃ ĐƠN VỊ: BN00………
QUÝ ….. NĂM 20....
Kính gửi: PHÒNG LAO ĐỘNG-THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI QUẬN-HUYỆN
1. Số đối tượng được cấp thẻ BHYT quý .../ 20... : ……..thẻ.
3. Số tiền đóng còn thiếu kỳ trước: ……….đồng
5. Số tiền thẻ trùng trong Quý ..../20....: ………đồng
(Bằng chữ: …………..)
Tên tài khoản: BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN HUYỆN
Tại: …………………………….
KT.GIÁM ĐỐC
PHÓ GIÁM ĐỐC
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
THÁNG .... NĂM 20....
| STT | ĐƠN VỊ | MÃ ĐV | ĐẦU KỲ | TĂNG | GIẢM | CUỐI KỲ |
| A | B | C | 1 | 2 | 3 | 4=1+2-3 |
| 01 |
BN ………. |
|
|
|
| |
| 02 |
BN ………. |
|
|
|
| |
| 03 |
BN ………. |
|
|
|
| |
| 04 |
BN ………. |
|
|
|
| |
| 05 |
BN ………. |
|
|
|
| |
| 06 |
BN ………. |
|
|
|
| |
| 07 |
BN ………. |
|
|
|
| |
| 08 |
BN ………. |
|
|
|
| |
| 09 |
BN ………. |
|
|
|
| |
| 10 |
BN ………. |
|
|
|
| |
| 11 |
BN ………. |
|
|
|
| |
| 12 |
BN ………. |
|
|
|
| |
| 13 |
BN ………. |
|
|
|
| |
|
| TỔNG CỘNG |
| - | - | - | - |
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 20....
Xác nhận của Cơ quan BHXH QH
BẢO HIỂM XÃ HỘI
TP. HỒ CHÍ MINH
BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN-HUYỆN
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 20…..
ĐỐI CHIẾU VÀ XÁC NHẬN SỐ TIỀN CHƯA ĐƯỢC GIẢM DO TRÙNG
Đối tượng tham gia: Người nghèo (mã CN)
| Stt | Ban giảm nghèo | Mã đơn vị | Tổng cộng | Ghi chú | |
| Số lượng thẻ | Tiền | ||||
| 1 |
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
| …. |
|
|
|
|
|
| …. |
|
|
|
|
|
| …. |
|
|
|
|
|
| Tổng cộng |
|
|
| ||
| BAN GIẢM NGHÈO QUẬN-HUYỆN | BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN-HUYỆN |
BẢO HIỂM XÃ HỘI
TP. HỒ CHÍ MINH
BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN-HUYỆN
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số:……../TBĐT-QLT.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 20…..
MÃ ĐƠN VỊ: BI00……
QUÝ …… NĂM 20....
Kính gửi: PHÒNG LAO ĐỘNG-THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI QUẬN-HUYỆN
1. Số đối tượng được cấp thẻ BHYT quý .../ 20...: ……….thẻ.
3. Số tiền đóng còn thiếu kỳ trước: …………đồng
5. Số tiền thẻ trùng trong Quý ..../20.... : ……….đồng
(Bằng chữ:………………….)
Tên tài khoản: BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN HUYỆN
Tại: ………………………..
KT. GIÁM ĐỐC
PHÓ GIÁM ĐỐC
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
THÁNG .... NĂM 20....
| STT | ĐƠN VỊ | MÃ ĐV | ĐẦU KỲ | TĂNG | GIẢM | CUỐI KỲ |
| A | B | C | 1 | 2 | 3 | 4=1+2-3 |
| 01 |
BI ………… |
|
|
|
| |
| 02 |
BI ………… |
|
|
|
| |
| 03 |
BI ………… |
|
|
|
| |
| 04 |
BI ………… |
|
|
|
| |
| 05 |
BI ………… |
|
|
|
| |
| 06 |
BI ………… |
|
|
|
| |
| 07 |
BI ………… |
|
|
|
| |
| 08 |
BI ………… |
|
|
|
| |
| 09 |
BI ………… |
|
|
|
| |
| 10 |
BI ………… |
|
|
|
| |
| 11 |
BI ………… |
|
|
|
| |
| 12 |
BI ………… |
|
|
|
| |
| 13 |
BI ………… |
|
|
|
| |
|
| TỔNG CỘNG |
| - | - | - | - |
Xác nhận của Phòng LĐTB-XH QH
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 20....
Xác nhận của Cơ quan BHXH QH
BẢO HIỂM XÃ HỘI
TP. HỒ CHÍ MINH
BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN-HUYỆN
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 20…..
ĐỐI CHIẾU VÀ XÁC NHẬN SỐ TIỀN CHƯA ĐƯỢC GIẢM DO TRÙNG
Đối tượng tham gia: Người cận nghèo (mã GD)
| Stt | Ban giảm nghèo | Mã đơn vị | Tổng cộng | Ghi chú | |
| Số lượng thẻ | Tiền | ||||
| 1 |
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
| …. |
|
|
|
|
|
| …. |
|
|
|
|
|
| …. |
|
|
|
|
|
| Tổng cộng |
|
|
| ||
| BAN GIẢM NGHÈO QUẬN-HUYỆN | BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN-HUYỆN |
| BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: /20.../HĐ-BHXH.
- Căn cứ Quyết định số 51/2013/QĐ-TTg ngày 16/08/2013 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi một số điểm của Quyết định số 04/2011/QĐ-TTg ngày 20/01/2011 về quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam;
- Căn cứ Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/04/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành quy trình thu BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động-bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT.
Bên A: Bảo hiểm xã hội quận-huyện.
Điện thoại: …………………………………….- Fax: ..........................................................
Đại diện: …………………………………- Chức vụ: ..........................................................
Địa chỉ:........................................................................................................................
Tài khoản số: …………………………………………tại ......................................................
Hai bên thống nhất tiến hành ký hợp đồng đóng Bảo hiểm y tế và cấp thẻ Bảo hiểm y tế theo các điều khoản như sau:
1. Đối tượng: là người thuộc gia đình hộ nghèo, hộ cận nghèo và hộ vượt chuẩn cận nghèo theo chuẩn hộ nghèo đa chiều của thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2016-2020 do Bên B duyệt danh sách và đề nghị in thẻ BHYT theo từng nhóm đối tượng.
…………………
2. Phương thức thanh toán: Bên B thanh toán bằng chuyển khoản cho Bên A theo tài khoản số ……………tại…………….
1. Hai bên cam kết thực hiện đầy đủ các quy định của Nhà nước về chế độ BHYT và các điều khoản đã ký để đảm bảo quyền lợi của người đóng BHYT.
3. Thực hiện quyết toán số tiền đóng BHYT và thanh lý khi hợp đồng hết hạn.
5. Khi có những vấn đề phát sinh mới hai bên có thể bổ sung phụ lục hợp đồng. Trong quá trình thực hiện, nếu có những vấn đề khó khăn vướng mắc phải thông báo kịp thời để cùng nhau bàn bạc, giải quyết trên cơ sở bình đẳng, hợp tác và đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT.
Hợp đồng này gồm 03 trang và được lập thành 06 bản có giá trị pháp lý như nhau. Bên A giữ 02 bản và bên B giữ 04 bản.
ĐẠI DIỆN BÊN B
PHÒNG LAO ĐỘNG-THƯƠNG BINH
VÀ XÃ HỘI QUẬN-HUYỆN
ĐẠI DIỆN BÊN A
BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN-HUYỆN
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: ………………………………………
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): .................................................................................
[04]. Quốc tịch…………………………. [05]. Dân tộc: ......................................................
[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):…………. [06.3]. Tỉnh (Tp): .............................
[07.2]. Xã (phường, thị trấn): ……………..[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ........
[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ....................................
[09]. Mã số BHXH (đã cấp): …………………..[09.1]. Số điện thoại liên hệ: ......................
[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ..................................................................................
(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)
[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: .......................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
(chỉ áp dụng đối với người lao động thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)
……, ngày…… tháng…… năm……….
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
File gốc của Quyết định 4270/QĐ-UBND năm 2018 về Quy trình phối hợp thực hiện cấp, mua thẻ bảo hiểm y tế cho người thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh đang được cập nhật.
Quyết định 4270/QĐ-UBND năm 2018 về Quy trình phối hợp thực hiện cấp, mua thẻ bảo hiểm y tế cho người thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh
Tóm tắt
| Cơ quan ban hành | Thành phố Hồ Chí Minh |
| Số hiệu | 4270/QĐ-UBND |
| Loại văn bản | Quyết định |
| Người ký | Nguyễn Thị Thu |
| Ngày ban hành | 2018-09-28 |
| Ngày hiệu lực | 2018-09-28 |
| Lĩnh vực | Bảo hiểm |
| Tình trạng | Còn hiệu lực |