Mẫu Báo cáo theo dõi, đánh giá trẻ em được nhận chăm sóc thay thế mẫu số 13 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 56/2017/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 13

ỦY BAN NHÂN DÂN/CƠ SỞ TRỢ GIÚP XÃ HỘI ————	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————-
Số……../BC	…………., ngày … … … tháng… ….. năm ……..

BÁO CÁO

Theo dõi, đánh giá trẻ em được nhận chăm sóc thay thế

1. Thông tin về trẻ em

– Họ và tên:

– Ngày, tháng, năm sinh:

– Giới tính:..

– Địa chỉ được nhận chăm sóc thay thế:

– Nguyên nhân được chăm sóc thay thế:

– Tình trạng gia đình trước đây của trẻ em:

2. Tình trạng trẻ em

– Sức khỏe thể chất:

– Sức khoẻ tâm thần

– Học tập:.

– Quan hệ giao tiếp với các thành viên trong gia đình nhận chăm sóc thay thế hoặc người chăm sóc, bạn bè trong cơ sở trợ giúp xã hội:

– Điều kiện chăm sóc (gồm: ăn, ở, mặc, đi lại, khám/chữa bệnh):

– Thông tin khác về trẻ em:.

3. Đánh giá

– Tình trạng được chăm sóc của trẻ em:    Tốt     Trung bình      Kém

– Tình trạng trẻ em có nguy cơ bị xâm hại, tổn hại:

Cao      Trung bình      Thấp      Không có

– Những dịch vụ cần cung cấp cho trẻ em:

– Hình thức chăm sóc thay thế hiện nay:     Phù hợp        Không phù hợp

– Kiến nghị (nếu có):

 

Xác nhận của Ủy ban nhân dân/ Cơ sở trợ giúp xã hội (Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Người báo cáo (Ký, ghi rõ họ và tên)