Mẫu Giấy chứng nhận bệnh tật do nhiễm chất độc hóa học mẫu hh3 ban hành – THÔNG TƯ 05/2013/TT-BLĐTBXH

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu HH3

………..…. TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ… ——–	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————-
Số: …../…	…., ngày … tháng … năm …..

 

GIẤY CHỨNG NHẬN BỆNH TẬT DO NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC

…………………………………………… chứng nhận:

Ông (bà):

Sinh ngày … tháng … năm Nam/nữ

Nguyên quán: ……………………………………………………………………………………………………….

Trú quán: ……………………………………………………………………………………………………………..

Bị mắc bệnh:

do nhiễm chất độc hóa học./.

 

Nơi nhận: – ….; – Lưu .

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký, dấu) Họ và tên