Mẫu Biên bản giám định thương tật mẫu tb2 ban hành – THÔNG TƯ 05/2013/TT-BLĐTBXH
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu TB2
|
………..…. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …../…. |
…., ngày … tháng … năm ….. |
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT
Hội đồng Giám định Y khoa:
Họp ngày …… tháng …… năm ……. tại ………………………………………………………………… để giám định thương tật đối với:
Ông (bà):
Sinh ngày … tháng … năm ……………………… Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
Chức vụ: ……………………………………………. cấp bậc:
Cơ quan, đơn vị:
Bị thương ngày … tháng … năm …
Theo Giấy chứng nhận bị thương số ………. ngày … tháng … năm … của
Theo giấy giới thiệu số ……… ngày … tháng … năm … của
Tình trạng thương tật theo Giấy chứng nhận bị thương:
Kết quả khám hiện tại:
KẾT LUẬN:
Theo tiêu chuẩn thương tật ban hành tại Thông tư …………. ngày … tháng … năm …. của
Ông (bà) bị suy giảm khả năng lao động do thương tật là ……%
(Bằng chữ …………………………………………………….%.) vĩnh viễn/tạm thời (*) ……………… /.
|
Ủy viên |
Ủy viên thường trực |
Chủ tịch Hội đồng |
Ghi chú: (*) Ghi rõ vĩnh viễn hoặc tạm thời
