Mẫu Văn bản đề nghị chấp thuận thành lập chi nhánh/phòng giao dịch/văn phòng đại diện/đơn vị sự nghiệp của tổ chức tài chính vi mô phụ lục ban hành – THÔNG TƯ 19/2019/TT-NHNN

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

PHỤ LỤC

(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2019/TT-NHNN ngày 05/11/2019 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước)

TỔ CHỨC TÀI CHÍNH VI MÔ …………………. ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: ……………….	………….., ngày … tháng … năm ……

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THÀNH LẬP CHI NHÁNH/PHÒNG GIAO DỊCH/VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN/ĐƠN VỊ SỰ NGHIỆP CỦA TỔ CHỨC TÀI CHÍNH VI MÔ

Kính gửi: Thống đốc Ngân hàng Nhà nước

Tổ chức tài chính vi mô đề nghị Ngân hàng Nhà nước chấp thuận thành lập chi nhánh/phòng giao dịch/văn phòng đại diện/đơn vị sự nghiệp như sau:

I. Đơn vị mạng lưới đề nghị thành lập

1. Thành lập chi nhánh:

1.1. Tên chi nhánh:

a. Tên đầy đủ bằng tiếng Việt; tên viết tắt bằng tiếng Việt (nếu có).

b. Tên đầy đủ bằng tiếng Anh (nếu có); tên viết tắt bằng tiếng Anh (nếu có).

1.2. Địa điểm đặt trụ sở chi nhánh.

2. Thành lập phòng giao dịch:

2.1. Tên phòng giao dịch:

a. Tên đầy đủ bằng tiếng Việt; tên viết tắt bằng tiếng Việt (nếu có).

b. Tên đầy đủ bằng tiếng Anh (nếu có); tên viết tắt bằng tiếng Anh (nếu có).

2.2. Địa điểm đặt trụ sở phòng giao dịch.

2.3. Tên, địa điểm đặt trụ sở chi nhánh dự kiến quản lý phòng giao dịch.

3. Thành lập đơn vị sự nghiệp, văn phòng đại diện:

3.1. Tên đơn vị sự nghiệp, văn phòng đại diện;

3.2. Địa điểm đặt trụ sở đơn vị sự nghiệp, văn phòng đại diện.

II. Đánh giá việc tổ chức tài chính vi mô đáp ứng từng điều kiện để được thành lập chi nhánh/phòng giao dịch/văn phòng đại diện/đơn vị sự nghiệp:

A. Đối với điều kiện thành lập chi nhánh:

1. Đối với tổ chức tài chính vi mô có thời gian hoạt động từ 12 tháng trở lên tính từ ngày khai trương hoạt động đến thời điểm đề nghị:

1.1. Có giá trị thực vốn điều lệ tại thời điểm 31 tháng 12 của năm trước liền kề năm đề nghị thành lập không thấp hơn mức vốn pháp định.

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Giá trị thực của vốn điều lệ tại thời điểm 31 tháng 12 năm …………. là

– Mức vốn pháp định quy định hiện hành đối với tổ chức tài chính vi mô:

1.2 Hoạt động kinh doanh có lãi theo báo cáo tài chính đã được kiểm toán độc lập của năm trước liền kề năm đề nghị thành lập và theo báo cáo tài chính gần nhất tính đến thời điểm đề nghị.

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Lợi nhuận sau thuế theo báo cáo tài chính năm ……… đã được kiểm toán độc lập:

– Kết quả kinh doanh tại thời điểm ………… là ……………… (trong đó nêu rõ thu nhập, chi phí).

1.3. Tại thời điểm đề nghị không bị cơ quan có thẩm quyền áp dụng biện pháp không cho mở rộng địa bàn hoạt động.

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

1.4. Tuân thủ các quy định về tỷ lệ bảo đảm an toàn trong hoạt động của tổ chức tài chính vi mô tại thời điểm báo cáo gần nhất tính đến thời điểm đề nghị.

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Tỷ lệ an toàn vốn tối thiểu tại thời điểm ……………. là %;

– Tỷ lệ khả năng chi trả tại thời điểm …………………. Là %;

1.5. Tỷ lệ nợ xấu so với tổng dư nợ tại thời điểm 31 tháng 12 của năm trước liền kề năm đề nghị thành lập và tại thời điểm báo cáo gần nhất tính đến thời điểm đề nghị không vượt quá 3% hoặc một tỷ lệ khác theo quyết định của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước trong từng thời kỳ.

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Tỷ lệ nợ xấu so với tổng dư nợ tại thời điểm 31 tháng 12 năm …….. là %

– Tỷ lệ nợ xấu so với tổng dư nợ tại thời điểm …….. là %

1.6. Tuân thủ quy định của pháp luật về số lượng và cơ cấu Hội đồng thành viên, Ban kiểm soát. Chức danh Tổng giám đốc (Giám đốc) của tổ chức tài chính vi mô không bị khuyết quá 06 tháng liền kề trước thời điểm đề nghị:

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Hội đồng thành viên nhiệm kỳ:

STT	Họ và tên	Chức danh (Chủ tịch, thành viên)
1.
2.
…

– Ban kiểm soát nhiệm kỳ:…

STT	Họ và tên	Chức danh (Trưởng ban, thành viên, thành viên chuyên trách)
1.
2.
…

– Họ và tên Tổng giám đốc (Giám đốc):

(Trường hợp khuyết chức danh Tổng giám đốc/Giám đốc: Đề nghị nêu rõ thời điểm khuyết chức danh và lý do).

1.7. Có Đề án thành lập theo quy định:

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

1.8. Đảm bảo quy định về số lượng chi nhánh:

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Số lượng chi nhánh hiện có:

– Số lượng chi nhánh đề nghị thành lập:

– Giá trị thực của Vốn điều lệ được phản ánh trên sổ sách kế toán đến thời điểm …là.

2. Đối với tổ chức tài chính vi mô có thời gian hoạt động dưới 12 tháng kể từ ngày khai trương hoạt động đến thời điểm đề nghị:

2.1. Có giá trị thực vốn điều lệ tại thời điểm báo cáo gần nhất tính đến thời điểm đề nghị không thấp hơn mức vốn pháp định.

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Giá trị thực của vốn điều lệ tại thời điểm…là

– Mức vốn pháp định quy định hiện hành đối với tổ chức tài chính vi mô:

2.2. Tỷ lệ nợ xấu so với tổng dư nợ tại thời điểm báo cáo gần nhất tính đến thời điểm đề nghị không vượt quá 3% hoặc một tỷ lệ khác theo quyết định của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước trong từng thời kỳ.

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

Tỷ lệ nợ xấu so với tổng dư nợ tại thời điểm…là %

2.3. Tại thời điểm đề nghị không bị cơ quan có thẩm quyền áp dụng biện pháp không cho mở rộng địa bàn hoạt động:

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

2.4. Tuân thủ các quy định về tỷ lệ bảo đảm an toàn trong hoạt động của tổ chức tài chính vi mô tại thời điểm báo cáo gần nhất tính đến thời điểm đề nghị.

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Tỷ lệ an toàn vốn tối thiểu tại thời điểm ………….. là %;

– Tỷ lệ khả năng chi trả tại thời điểm ………………. là %;

2.5. Tuân thủ quy định của pháp luật về số lượng và cơ cấu Hội đồng thành viên, Ban kiểm soát. Chức danh Tổng giám đốc (Giám đốc) của tổ chức tài chính vi mô không bị khuyết quá 06 tháng liền kề trước thời điểm đề nghị.

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Hội đồng thành viên nhiệm kỳ:…

STT	Họ và tên	Chức danh (Chủ tịch, thành viên)
1.
2.
...

– Ban kiểm soát nhiệm kỳ:…

STT	Họ và tên	Chức danh (Trưởng ban, thành viên, thành viên chuyên trách)
1.
2.
…

– Họ và tên Tổng giám đốc (Giám đốc):…

(Trường hợp khuyết chức danh Tổng giám đốc/Giám đốc: Đề nghị nêu rõ thời điểm khuyết chức danh và lý do).

2.6. Có Đề án thành lập theo quy định:

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

2.7. Đảm bảo quy định về số lượng chi nhánh:

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Số lượng chi nhánh hiện có:

– Số lượng chi nhánh đề nghị thành lập:

– Giá trị thực của Vốn điều lệ được phản ánh trên sổ sách kế toán đến thời điểm …là

B. Đối với điều kiện thành lập phòng giao dịch:

1. Điều kiện thành lập phòng giao dịch:

1.1. Có giá trị thực vốn điều lệ tại thời điểm 31 tháng 12 của năm trước liền kề năm đề nghị thành lập không thấp hơn mức vốn pháp định.

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Giá trị thực của vốn điều lệ tại thời điểm 31 tháng 12 năm….là

– Mức vốn pháp định quy định hiện hành đối với tổ chức tài chính vi mô:

1.2 Hoạt động kinh doanh có lãi theo báo cáo tài chính đã được kiểm toán độc lập của năm trước liền kề năm đề nghị thành lập và theo báo cáo tài chính gần nhất tính đến thời điểm đề nghị.

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Lợi nhuận sau thuế theo báo cáo tài chính năm …đã được kiểm toán độc lập là

– Kết quả kinh doanh tại thời điểm …………………. là …………………… (trong đó nêu rõ thu nhập, chi phí).

1.3. Tại thời điểm đề nghị không bị cơ quan có thẩm quyền áp dụng biện pháp không cho mở rộng địa bàn hoạt động:

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

1.4. Tuân thủ các quy định về tỷ lệ bảo đảm an toàn trong hoạt động của tổ chức tài chính vi mô tại thời điểm báo cáo gần nhất tính đến thời điểm đề nghị.

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Tỷ lệ an toàn vốn tối thiểu tại thời điểm……….là %;

– Tỷ lệ khả năng chi trả tại thời điểm………là %;

1.5. Tỷ lệ nợ xấu so với tổng dư nợ tại thời điểm 31 tháng 12 của năm trước liền kề năm đề nghị thành lập và tại thời điểm báo cáo gần nhất tính đến thời điểm đề nghị không vượt quá 3% hoặc một tỷ lệ khác theo quyết định của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước trong từng thời kỳ.

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Tỷ lệ nợ xấu so với tổng dư nợ tại thời điểm 31 tháng 12 năm …… là %

– Tỷ lệ nợ xấu so với tổng dư nợ tại thời điểm ……. là .%

1.6. Tuân thủ quy định của pháp luật về số lượng và cơ cấu Hội đồng thành viên, Ban kiểm soát. Chức danh Tổng giám đốc (Giám đốc) của tổ chức tài chính vi mô không bị khuyết quá 06 tháng liền kề trước thời điểm đề nghị:

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Hội đồng thành viên nhiệm kỳ:

STT	Họ và tên	Chức danh (Chủ tịch, thành viên)
1.
2.
…

– Ban kiểm soát nhiệm kỳ:

STT	Họ và tên	Chức danh (Trưởng ban, thành viên, thành viên chuyên trách)
1.
2.
…

– Họ và tên Tổng giám đốc (Giám đốc):.

(Trường hợp khuyết chức danh Tổng giám đốc/Giám đốc: Đề nghị nêu rõ thời điểm khuyết chức danh Tổng giám đốc và lý do).

1.7. Có Đề án thành lập theo quy định:

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

2. Điều kiện đối với chi nhánh quản lý phòng giao dịch:

2.1. Có thời gian hoạt động tối thiểu 12 tháng tính từ ngày khai trương hoạt động đến thời điểm đề nghị.

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Ngày khai trương hoạt động chi nhánh:

– Thời điểm đề nghị:

2.2. Tỷ lệ nợ xấu so với tổng dư nợ tại thời điểm 31 tháng 12 của năm trước liền kề năm đề nghị thành lập và tại thời điểm báo cáo gần nhất tính đến thời điểm đề nghị không vượt quá 3% hoặc một tỷ lệ khác theo quyết định của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước trong từng thời kỳ.

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Tỷ lệ nợ xấu so với tổng dư nợ tại thời điểm 31 tháng 12 năm…là %

– Tỷ lệ nợ xấu so với tổng dư nợ tại thời điểm ….. là %

2.3. Một chi nhánh không được quản lý quá 05 phòng giao dịch.

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Số lượng phòng giao dịch chi nhánh đang quản lý:

– Số lượng phòng giao dịch dự kiến chi nhánh sẽ quản lý:

C. Điều kiện thành lập văn phòng đại diện, đơn vị sự nghiệp:

1.1. Có giá trị thực vốn điều lệ tại thời điểm 31 tháng 12 của năm trước liền kề năm đề nghị thành lập không thấp hơn mức vốn pháp định.

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Giá trị thực của vốn điều lệ tại thời điểm 31 tháng 12 năm……là.

– Mức vốn pháp định quy định hiện hành đối với tổ chức tài chính vi mô:

1.2. Tại thời điểm đề nghị không bị cơ quan có thẩm quyền áp dụng biện pháp không cho mở rộng địa bàn hoạt động:

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

1.3. Tuân thủ các quy định về tỷ lệ bảo đảm an toàn trong hoạt động của tổ chức tài chính vi mô tại thời điểm báo cáo gần nhất tính đến thời điểm đề nghị.

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Tỷ lệ an toàn vốn tối thiểu tại thời điểm ………… là %;

– Tỷ lệ khả năng chi trả tại thời điểm ………….. là %;

1.4. Tuân thủ quy định của pháp luật về số lượng và cơ cấu Hội đồng thành viên, Ban kiểm soát. Chức danh Tổng giám đốc (Giám đốc) của tổ chức tài chính vi mô không bị khuyết quá 06 tháng liền kề trước thời điểm đề nghị:

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

– Hội đồng thành viên nhiệm kỳ:

STT	Họ và tên	Chức danh (Chủ tịch, thành viên)
1.
2.
…

– Ban kiểm soát nhiệm kỳ:

STT	Họ và tên	Chức danh (Trưởng ban, thành viên, thành viên chuyên trách)
1.
2.
…

– Họ và tên Tổng giám đốc (Giám đốc):

(Trường hợp khuyết chức danh Tổng giám đốc/Giám đốc: Đề nghị nêu rõ thời điểm khuyết chức danh và lý do).

1.5. Có Đề án thành lập theo quy định:

a. Đảm bảo □

b. Không đảm bảo □

III. Người đại diện hợp pháp của tổ chức tài chính vi mô cam kết:

– Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của các thông tin, tài liệu cung cấp tại hồ sơ này.

– Kịp thời thông báo cho Ngân hàng Nhà nước về bất kỳ thay đổi nào liên quan đến việc đáp ứng điều kiện, hồ sơ theo quy định tại Thông tư này phát sinh trong thời gian Ngân hàng Nhà nước đang xem xét đề nghị của tổ chức tài chính vi mô.

Đính kèm hồ sơ (Ghi danh mục tài liệu đính kèm)

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA TỔ CHỨC TÀI CHÍNH VI MÔ (Ký, ghi rõ tên, chức danh và đóng dấu)