Mẫu Bảng kê khai giá thuốc sản xuất trong nước mẫu số 02 phụ lục vii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 02

TÊN CƠ SỞ ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: ………/…….. V/v kê khai giá thuốc	………….., ngày ……. tháng ……. năm 20 ……..

 

BẢNG KÊ KHAI GIÁ THUỐC SẢN XUẤT TRONG NƯỚC

Kính gửi: Bộ Y tế.

Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói	Hoạt chất	Nồng độ/ Hàm lượng	Số giấy đăng ký lưu hành	Đơn vị tính	Giá thành	Giá bán buôn dự kiến	Giá bán lẻ dự kiến (Nếu có)

Các tài liệu khác kèm theo (nếu có):

–

–

Cơ sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai.

Ghi chú:

– Đơn vị tính: Tính theo quy cách đóng gói nhỏ nhất.

– Giá bán buôn, bán lẻ dự kiến đã bao gồm thuế giá trị gia tăng và giá thành tính theo VNĐ.

Giám đốc cơ sở sản xuất thuốc hoặc cơ sở đặt gia công thuốc (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)