Mẫu Đơn đề nghị nhượng lại nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc mẫu số 21 phụ lục ii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 21

…………(1))…… Số: ……./…….. ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
	(Địa danh), ngày ……. tháng ……. năm ……..

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Nhượng lại nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc

Kính gửi: ……………….(2)…………………..

I. Thông tin chung

1. Tên cơ sở: .…………….………………………(1)

2. Địa chỉ:.…………….………………………….. (3)

3. Tên người đại diện pháp luật:

4. Điện thoại:.…………….……………………… Fax:.

II. Nội dung đề nghị

Cơ sở………………(1)……………. đề nghị được nhượng lại nguyên liệu thừa sau khi sản xuất của cơ sở cho cơ sở……….. (4)…………… Địa chỉ …………(2)…………. để phục vụ cho nhu cầu sản xuất thuốc của cơ sở …….. (4)……………, cụ thể:

STT	Tên nguyên liệu	Đơn vị tính	Số lượng	Ghi chú

III. Tài liệu kèm theo

1. 03 bản đơn hàng nhượng lại nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc.

2. Báo cáo kinh doanh thuốc, báo cáo sử dụng nguyên liệu làm thuốc.

IV. Cam kết của cơ sở

Chúng tôi cam kết rằng mọi thông tin, số liệu đưa ra tại hồ sơ là hoàn toàn trung thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu có gì sai phạm.

Kính đề nghị Bộ Y tế sớm xem xét và cho phép cơ sở ….(1)…. nhượng lại nguyên liệu làm thuốc để phục vụ nhu cầu sản xuất của cơ sở.. ..(3)……….

Xin trân trọng cám ơn./.

 

………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. CƠ SỞ NHẬN Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))

………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. CƠ SỞ NHƯỢNG Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))

Ghi chú:

(1) Tên cơ sở nhượng.

(2) Cơ quan tiếp nhận

(3) Địa chỉ có thể gửi qua bưu điện.

(4) Tên cơ sở nhận.