Mẫu Báo cáo hủy thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc mẫu số 17 phụ lục ii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 17
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————-
BÁO CÁO
Hủy thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc
Kính gửi: ……………….(1)…………………..
Thực hiện Công văn số ……….. ngày tháng năm của ………..(1) ………………. đồng ý về việc hủy thuốc/nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt ……………………….
Công ty…… đã thành lập Hội đồng hủy thuốc và tiến hành việc hủy thuốc/nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt……… theo đúng các quy định hiện hành. Việc hủy thuốc/nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt………… đảm bảo riêng biệt với các thuốc khác, bảo đảm triệt để an toàn cho người và không làm ô nhiễm môi trường theo các quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường.
Danh sách các thuốc/nguyên liệu làm thuốc:
|
TT |
Tên thuốc/nguyên liệu làm thuốc |
Số lô |
Hạn dùng |
Đơn vị tính |
Số lượng cần hủy |
Số lượng đã lấy mẫu |
Số lượng thực hủy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Công ty xin gửi kèm các tài liệu liên quan:
– Quyết định thành lập Hội đồng hủy thuốc;
– Quyết định hủy thuốc/nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt………… (nếu có);
– Biên bản lấy mẫu thuốc/nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt dự kiến hủy để xác định chất lượng (nếu có);
– Hợp đồng tiêu hủy thuốc/nguyên liệu làm thuốc với đơn vị thực hiện việc tiêu hủy (nếu có);
– Biên bản hủy thuốc.
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1) Cơ quan tiếp nhận
