Mẫu Báo cáo xuất khẩu thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện/ thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần/thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất mẫu số 07 phụ lục ii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

STT

Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói

Tên dược chất GN/HT/TC – hàm lượng có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều

Thành phần, hàm lượng

Số giấy phép xuất khẩu

Đơn vị tính

Số lượng xuất khẩu

Tổng số khối lượng dược chất GN/HT/TC tính ra g (kg)

Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước sản xuất

Tên, địa chỉ nhà nhập khẩu, tên nước nhập khẩu

Nơi nhận:
– Như trên;
– Lưu tại cơ sở.

………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))