1. Họ và tên:

2. Năm sinh: 3. Nam/Nữ:

4. Học hàm: Năm được phong học hàm:

Học vị: Năm đạt học vị:

5. Chức danh nghiên cứu:

Chức vụ:

6. Điện thoại: Tổ chức: …………………… Mobile: ……………………

7. Fax: E-mail:

8. Tổ chức – nơi làm việc của cá nhân đăng ký chủ nhiệm:

Tên tổ chức :

Tên người Lãnh đạo:

Điện thoại người Lãnh đạo:

Địa chỉ tổ chức:

9. Quá trình đào tạo

Bậc đào tạo

Nơi đào tạo

Chuyên môn

Năm tốt nghiệp

Đại học

Thạc sỹ

Tiến sỹ

Thực tập sinh khoa học

10. Quá trình công tác

Thời gian

(Từ năm … đến năm…)

Vị trí công tác

Tổ chức công tác

Địa chỉ Tổ chức

11. Các công trình công bố chủ yếu

(liệt kê tối đa 05 công trình tiêu biểu đã công bố liên quan đến nhiệm vụ KH&CN đăng ký trong 5 năm gần nhất)

TT

Tên công trình

(bài báo, công trình…)

Là tác giả hoặc là đồng tác giả công trình

Nơi công bố

(tên tạp chí đã đăng công trình)

Năm công bố

TT

Năm cấp văn bằng

TT

Tên công trình

Hình thức, quy mô, địa chỉ áp dụng

Thời gian

(bắt đầu – kết thúc)

14. Các đề tài/đề án, dự án, nhiệm vụ khác đã chủ trì hoặc tham gia

(trong 5 năm gần đây thuộc lĩnh vực nghiên cứu của đề tài/đề án, dự án đăng ký – nếu có)

Tên đề tài/đề án, dự án,nhiệm vụ khác đã chủ trì

Thời gian

(bắt đầu – kết thúc)

Thuộc Chương trình

(nếu có)

Tình trạng đề tài

(đã nghiệm thu, chưa nghiệm thu)

Tên đề tài/đề án,

dự án, nhiệm vụ khác đã tham gia

Thời gian

(bắt đầu – kết thúc)

Thuộc Chương trình

(nếu có)

Tình trạng đề tài

(đã nghiệm thu, chưa nghiệm thu)

15. Giải thưởng

(về KH&CN, về chất lượng sản phẩm,… liên quan đến đề tài/đề án, dự án đăng ký – nếu có)

TT

Năm tặng thưởng

TỔ CHỨC – NƠI LÀM VIỆC CỦA CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ CHỦ NHIỆM (HOẶC THAM GIA THỰC HIỆN CHÍNH) ĐỀ TÀI/ĐỀ ÁN, DỰ ÁN³

(Xác nhận và đóng dấu)

Đơn vị đồng ý và sẽ dành thời gian cần thiết để Ông, Bà …. chủ trì (tham gia) thực hiện

đề tài/đề án, dự án

CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ CHỦ NHIỆM

(HOẶC THAM GIA THỰC HIỆN CHÍNH)

ĐỀ TÀI/ĐỀ ÁN, DỰ ÁN

(Họ, tên và chữ ký)