Kính gửi: UBND các tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương

Căn cứ Quyết định 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về việc Khám, chữa bệnh cho người nghèo và Thông tư liên tịch số 14/2002/TTLT/BYT-BTC ngày 16/12/2002 của Bộ Tài chính và Bộ Y tế, hướng dẫn tổ chức khám chữa bệnh và lập, quản lý, sử dụng, thanh quyết toán Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo theo Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg, Bộ Y tế xin gửi tới UBND tỉnh/TP trực thuộc TW mẫu thẻ khám, chữa bệnh (KCB) cho người nghèo (có mẫu kèm theo) để sử dụng thống nhất trên toàn quốc đối với các địa phương chưa có điều kiện thực hiện phương thức mua thẻ BHYT cho người nghèo.

1. Thẻ KCB cho người nghèo được sử dụng để cấp phát cho các đối tượng được hưởng chế độ KCB cho người nghèo theo Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ theo phương thức thực thanh, thực chi.

2. Căn cứ vào số đối tượng cần được phát thẻ KCB người nghèo và khả năng tài chính của Quỹ, UBND tỉnh xác định số lượng thẻ cần được cấp phát. Để đảm bảo chất lượng dịch vụ KCB cho người được cấp thẻ, ngân sách của Quỹ phải đảm bảo tối thiểu 50.000 đồng/năm cho mỗi thẻ phát ra. Trong điều kiện ngân sách Quỹ chưa đủ để cấp phát thẻ KCB cho tất cả các đối tượng, UBND tỉnh cần vận động để các đối tượng thuộc khoản 2 và khoản 3 của Điều 2, Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg mua thẻ BHYT tình nguyện, hoặc tự nguyện không nhận thẻ KCB người nghèo, ưu tiên dành thẻ cho những người khó khăn hơn.

3. Giá trị sử dụng của thẻ KCB người nghèo cấp phát cho các đối tượng thuộc Khoản 2 và khoản 3, Điều 2 của Quyết định 139/2002/QĐ-TTg là 3 năm. Giá trị sử dụng của thẻ KCB người nghèo phát cho các đối tượng thuộc khoản 1, Điều 2 của Quyết định 139/2002/QĐ-TTg cũng là 3 năm, nhưng được gia hạn hàng năm (căn cứ theo danh sách đối tượng được UBND tỉnh phê duyệt hàng năm, Ban quản lý Quỹ trực tiếp hoặc uỷ quyền cho UBND cấp huyện ký duyệt ra hạn thẻ).

Mặt trước:

THẺ KHÁM CHỮA BỆNH 139

Tỉnh:

Mã số thẻ:

Họ tên: Nam Nữ: Dân Tộc

Năm sinh:

Nơi ở: Thôn (ấp) xã Huyện

Nơi đăng ký KCB ban đầu

Thời hạn sử dụng từ: Đến:

ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC KHÁM CHỮA BỆNH KHÔNG PHẢI TRẢ TIỀN

Cấp: ngày tháng năm

(người cấp ghi rõ họ, tên, chức danh, ký, đóng dấu).

Mặt sau:

1. Thẻ có giá trị sử dụng trên toàn quốc, xuất trình thẻ khi khám, chữa bệnh.

2. Thẻ không được hưởng quyền lợi “miễn phí” đối với các trường hợp tự tử, say rượu, dùng chất ma tuý, tai nạn giao thông, các trường hợp có biểu hiện vi phạm pháp luật.

3. Thẻ không được mua, bán, mượn; nếu vi phạm, thẻ sẽ bị thu hồi.

4. Thẻ bị tẩy xoá, tách nát không có giá trị sử dụng.

5 Gia hạn sử dụng:

Lần 1 đến: Lần 2 đến:  

Người gia hạn ký tên đóng dấu:

A/ Một số chú ý khi dùng thẻ:

(1). Tên tỉnh viết bằng chữ hoa, ví dụ HÀ GIANG

(2). Nam, Nữ: Đánh dấu X vào ô thích hợp.

(3). Mã số thẻ: mã thẻ có thể ghi theo từng xã, huyện hoặc tỉnh.

- Ô đầu tiên ghi ký hiệu đối tượng: Ghi A1 cho đối tượng tại khoản 1, điều 2: A2 đối tượng tại khoản 2, khoản 3, điều 2 Quyết định 139/TTg.

/6 ô ghi số thẻ

theo thứ tự, ví dụ: Là thẻ số 1

(4). Thời hạn sử dụng: 2 ô đầu ghi ngày, 2 ô tiếp theo ghi tháng, 2 ô sau ghi năm, ví dụ

/ Là ngày 1 tháng 1 năm 2003

/ 

 Là ngày 31 tháng 12 năm 2003.

(5). Gia hạn thẻ: Ghi như phần 4.

b. Kích thước của thẻ: 10,5 x 15 cm (1/4 khổ A4), bằng bìa cứng màu xanh, viền đỏ xung quanh.

c. ảnh của người có thẻ: ở miền núi, việc tổ chức chụp ảnh cũng không đơn giản. Trẻ em dưới 15 tuổi chưa có giấy chứng minh nhân dân, do vậy quy định thẻ KCB có ảnh (hoặc) khi KCB xuất trình giấy chứng minh nhân dân, hoặc giấy tờ có dán ảnh tuỳ từng địa phương áp dụng cho phù hợp.

4. Việc thanh quyết toán và giám sát chi phí KCB cho các đối tượng có thẻ KCB người nghèo thực hiện theo Thông tư liên tịch số 14/2002/TTLT/BYT-BTC ngày 16/12/2002 của liên Bộ Y tế-Bộ Tài chính.

5. Trong quá trình thực hiện, nếu có vấn đề gì bất cập, đề nghị UBND các tỉnh phản ánh về Bộ Y tế để điều chỉnh kịp thời.