QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

QUYẾT ĐỊNH

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành. Những quy định trước đây trái với Quyết định này đều bãi bỏ.

QUY TRÌNH

GIÁM ĐỊNH KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1008/QĐ-BHXH ngày 27 tháng 07 năm 2007 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)

Tại cơ sở KCB có giám định viên thường trực, giám định viên có trách nhiệm thực hiện các nhiệm vụ sau:

1.1. Phối hợp với nhân viên y tế tại các cơ sở KCB:

- Kiểm tra, nhắc nhở người bệnh hoặc thân nhân người bệnh có thẻ BHYT nhập viện trong tình trạng cấp cứu kịp thời xuất trình các giấy tờ theo quy định để được hưởng đầy đủ quyền lợi khám chữa bệnh từ ngày nhập viện.

1.3. Hàng tuần phối hợp với cơ sở KCB kiểm tra, lập biên bản thu hồi số thẻ BHYT do người bệnh bỏ lại, chuyển cơ quan BHXH (Phòng Giám định hoặc BHXH cấp huyện) xử lý theo quy định.

2.1. Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra việc chỉ định và sử dụng các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT. Kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn, đối chiếu giữa thẻ BHYT và người bệnh được chỉ định sử dụng các dịch vụ y tế đó.

2.3. Phối hợp với cơ sở KCB giải quyết các vướng mắc và khiếu nại của người bệnh có thẻ BHYT. Phát hiện, xử lý các trường hợp lạm dụng quỹ BHYT;

2.5. Kiểm tra việc lập phiếu thanh toán ra viện cho người bệnh BHYT và danh sách người bệnh khám chữa bệnh ngoại trú đề nghị thanh toán theo mẫu số 79a-HD ban hành kèm theo Quyết định số 51/2007/QĐ-BTC ngày 22/6/2007 của Bộ trưởng Bộ Tài chính.

3.1. Định kỳ tổ chức tiếp xúc với người bệnh tại các khoa, phòng điều trị để hướng dẫn, giải đáp  chế độ khám chữa bệnh BHYT và nắm bắt kịp thời các ý kiến phản ánh của người bệnh. Báo cáo lãnh đạo cơ quan BHXH về những kiến nghị của người bệnh; đồng thời chuyển các ý kiến đó tới lãnh đạo cơ sở KCB để đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT theo quy định.

3.3. Định kỳ, đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị, xác định đúng người bệnh - đúng thẻ, xác định số người bệnh BHYT thực tế đang điều trị nội trú, phát hiện và xử lý các trường hợp lạm dụng quỹ BHYT.

3.5. Kiểm tra việc lập phiếu thanh toán ra viện cho người bệnh BHYT và danh sách người bệnh khám chữa bệnh nội trú đề nghị thanh toán theo mẫu số 80a-HD ban hành kèm theo Quyết định số 51/2007/QĐ-BTC ngày 22/6/2007 của Bộ trưởng Bộ Tài chính.

4. Tại khu vực thanh toán viện phí

4.2. Kiểm tra việc áp giá thuốc và dịch vụ y tế tại các cơ sở KCB; xác định các khoản chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

5. Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp.

5.2. Phối hợp với cơ sở KCB thực hiện nghiệp vụ giám định theo các nội dung của phiếu yêu cầu giám định:

- Xác định phần chi phí đã được hưởng theo chế độ bảo hiểm y tế tại cơ sở KCB; phần chi phí khám chữa bệnh chưa được hưởng và nguyên nhân.

6. Tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở KCB

6.2. Xác định chi phí khám chữa bệnh đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh phát sinh trong quý tại cơ sở  KCB (mẫu số 10/GĐYT, mẫu số 11/GĐYT);

6.4. Kiểm tra danh mục thuốc, danh mục các dịch vụ kỹ thuật, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở KCB.

1. Xây dựng kế hoạch kiểm tra, giám định tại các cơ sở KCB được phân công phụ trách. Kiểm tra danh mục thuốc, danh mục các dịch vụ kỹ thuật, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở KCB.

3. Tiếp nhận hồ sơ, chứng từ chi phí khám chữa bệnh BHYT do cơ sở KCB đề nghị thanh toán, phân loại theo khu vực điều trị và phối hợp với cơ sở KCB để tổ chức thực hiện các nghiệp vụ giám định theo quy trình, bao gồm:

3.2. Giám định chi phí thuốc, vật tư y tế đã được chỉ định sử dụng cho người bệnh BHYT, đối chiếu với giá mua vào theo quy định và danh mục thuốc, danh mục vật tư tiêu hao y tế tại cơ sở KCB.

4. Xác định chi phí khám chữa bệnh đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh phát sinh trong quý tại cơ sở KCB (mẫu số 10/GĐYT, mẫu số 11/GĐYT);

6. Kiểm tra các trường hợp có chi phí lớn bất thường để tổ chức giám định ngược khi cần thiết.

8. Kiểm tra, phát hiện các trường hợp người bệnh phải tự túc các loại thuốc đã được quy định trong phạm vi chế độ BHYT hoặc phải nộp thêm các khoản chi phí ngoài quy định trong quá trình điều trị để kịp thời can thiệp bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người bệnh BHYT.

III. QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH KCB BHYT TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI

1.1. Phòng Giám định (hoặc phụ trách giám định tại BHXH cấp huyện):

- Kiểm tra tính hợp pháp của hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp.

- Hướng dẫn người bệnh ghi đầy đủ nội dung vào phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT (mẫu số 07/GĐYT);

1.1.2. Giám định chi phí khám chữa bệnh đề nghị thanh toán trực tiếp:

- Lập Phiếu yêu cầu giám định (mẫu số 06/GĐYT) gửi bộ phận giám định tại cơ sở KCB trong nội tỉnh hoặc BHXH tỉnh, thành phố nơi người bệnh đến khám chữa bệnh.

1.1.3. Xác định và trình duyệt mức thanh toán trực tiếp:

- Vào sổ theo dõi tình hình thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT (mẫu số 04/GĐYT), chuyển giao hồ sơ thanh toán trực tiếp sang phòng Kế hoạch tài chính.

1.2. Phòng Kế hoạch tài chính (hoặc phụ trách kế toán tại BHXH cấp huyện):

- Thẩm định, trình Giám đốc phê duyệt và tổ chức chi trả trực tiếp chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.

2. Công tác thống kê, tổng hợp tại phòng Giám định

2.2. Phối hợp với phòng Công nghệ thông tin để xác định và lập bảng kê chi tiết số thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (mẫu số 17/GĐYT), cung cấp bằng đĩa mềm khi có yêu cầu của cơ sở KCB.

2.4. Xác định tổng số tiền tạm ứng từng quý cho cơ sở KCB theo quy định, chuyển phòng Kế hoạch tài chính thẩm định, trình Giám đốc duyệt để tạm ứng kinh phí cho các cơ sở KCB BHYT.

2.6. Kiểm tra biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT (mẫu C82-HD) và xác định chi phí được quyết toán trong kỳ của cơ sở KCB sau khi khấu trừ phần chi phí thanh toán trực tiếp, chi phí khám chữa bệnh đa tuyến nội tỉnh và ngoại tỉnh của cơ sở KCB đó. Tổ chức kiểm tra, xác định phần chi phí vượt nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYT (mẫu số 16/GĐYT), đề xuất biện pháp xử lý và hoàn chỉnh số liệu thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở KCB, chuyển phòng Kế hoạch tài chính thẩm định, trình Giám đốc duyệt để tổ chức thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo quy định.

IV. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

2. Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương quyết định việc phân cấp tổ chức thực hiện cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện trực thuộc.