QUYẾT ĐỊNH

VỀ BAN HÀNH QUY TRÌNH VÀ NỘI DUNG THANH TRA VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Thanh tra số 56/2010/QH12 ngày 15/11/2010;

Căn cứ Nghị định số 86/2011/NĐ-CP ngày 22/9/2011 của Chính phủ về Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều Luật Thanh tra QH12;

Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều luật bảo hiểm y tế;

Theo đề nghị của Chánh Thanh tra Bộ Y tế, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 2. Quy trình và Nội dung thanh tra việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là cơ sở pháp lý cho thanh tra Nhà nước về y tế trong việc thanh tra thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Chánh Thanh tra Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Y tế các Bộ, ngành, Thủ trưởng các cơ sở khám, chữa bệnh chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

- Như điều 4;
- Lãnh đạo Bộ Y tế (để báo cáo);
- Vụ Bảo hiểm y tế (để biết);
- Lưu: VT, TTrB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Thị Xuyên

QUY TRÌNH

THANH TRA VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3745/QĐ-BYT ngày 03 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

QUY ĐỊNH CHUNG

Đối tượng thanh tra việc thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế là các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cá nhân, tổ chức có liên quan trong việc thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế trên phạm vi cả nước.

2. Cơ sở pháp lý khi tiến hành thanh tra việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế:

2.2. Luật Thanh tra số 56/2010/QH12 ngày 15/11/2010;

2.4. Nghị định số 86/2011/NĐ-CP ngày 22/9/2011 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành Luật Thanh tra;

2.6. Nghị định số 77/2006/NĐ-CP ngày 03/8/2006 của Chính phủ về tổ chức và hoạt động của Thanh tra Y tế;

2.8. Nghị định 92/2011/NĐ-CP ngày 17/10/2011 của Chính phủ quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực Bảo hiểm y tế;

2.10. Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

2.12. Thông tư số 03/2006/TTLB-BYT-BTC-BLĐTB&XH ngày 26 tháng 1 năm 2006 bổ sung thông tư số 14/TTLB ngày 30 tháng 9 năm 1995 của liên bộ BYT-BTC-BLĐTB&XH, Ban vật giá CP hướng dẫn thu một phần viện phí;

2.14. Thông tư số 12/2010/TT-BYT ngày 29/4/2010 của Bộ Y tế ban hành Danh mục thuốc y học cổ truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh;

2.16. Thông tư số 01/2012/TT-BYT-BTC ngày 19/1/2012 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn đấu thầu thuốc trong các cơ sở y tế;

2.18. Thông tư số 02/2010/TT-TTCP Quy định quy trình tiến hành một cuộc thanh tra;

2.20. Kế hoạch thanh tra hàng năm về tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đã được các cấp có thẩm quyền phê duyệt.

QUY TRÌNH THANH TRA VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1.1. Tiếp nhận thông tin: Là công việc thường xuyên nhưng là khâu đầu tiên của quá trình thanh tra. Thông tin là những tin tức, tài liệu bổ ích tác động đến nhận thức của Thanh tra viên giúp định hướng cho cuộc thanh tra.

- Đơn thư phản ảnh, khiếu nại, tố cáo của công dân, cán bộ nhân viên y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Từ các phương tiện thông tin đại chúng (báo, tạp chí, đài phát thanh, đài truyền hình...)

- Kế hoạch thanh tra hàng năm đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

- Chọn lọc thông tin

- Kiểm tra thông tin

- Đề xuất những nội dung thanh tra và cách thức tổ chức thực hiện

1.3. Chuẩn bị cơ sở pháp lý:

- Căn cứ pháp lý để tiến hành thanh tra;

- Thời hạn, thời gian tiến hành thanh tra;

1.3.2. Chuẩn bị các văn bản quy phạm pháp luật về lĩnh vực được thanh tra và các căn cứ pháp lý cần sử dụng cho cuộc thanh tra.

Trưởng đoàn thanh tra có trách nhiệm tổ chức việc xây dựng kế hoạch thanh tra trình người ra Quyết định thanh tra phê duyệt. Kế hoạch thanh tra phải xác định rõ các nội dung sau:

- Phương pháp tiến hành tiến hành thanh tra;

Đoàn thanh tra thảo luận dự thảo kế hoạch tiến hành thanh tra. Những ý kiến khác nhau phải được báo cáo người ra quyết định thanh tra xem xét trước khi phê duyệt. Trưởng đoàn thanh tra trình người ra quyết định thanh tra phê duyệt kế hoạch tiến hành thanh tra. Thời gian xây dựng và phê duyệt kế hoạch tiến hành thanh tra do người ra quyết định thanh tra quyết định, nhưng không quá 5 ngày kể từ ngày ký quyết định thanh tra. Việc xây dựng kế hoạch thanh tra phụ thuộc vào mục đích, yêu cầu và tính chất của cuộc thanh tra, loại hình thanh tra.

Trưởng đoàn thanh tra tổ chức họp Đoàn thanh tra để phổ biến kế hoạch tiến hành thanh tra được duyệt và phân công nhiệm vụ cho các tổ, nhóm, các thành viên của Đoàn thanh tra; thảo luận về phương pháp, cách thức tổ chức tiến hành thanh tra, sự phối hợp giữa các tổ, nhóm, các thành viên trong đoàn; tổ chức việc tập huấn nghiệp vụ cho thành viên Đoàn thanh tra khi cần thiết.

1.6. Xây dựng đề cương yêu cầu đối tượng được thanh tra báo cáo:

Trưởng đoàn thanh tra có văn bản gửi cho đối tượng thanh tra (kèm theo đề cương yêu cầu báo cáo) ít nhất 5 ngày trước khi công bố quyết định thanh tra, trong văn bản phải quy định rõ cách thức báo cáo, thời gian nộp báo cáo.

2.1. Công bố Quyết định thanh tra

Trưởng đoàn thanh tra chủ trì buổi công bố quyết định thanh tra, đọc toàn văn quyết định thanh tra, nêu rõ mục đích, yêu cầu, cách thức và phương thức làm việc của Đoàn thanh tra, quyền và nghĩa vụ của đối tượng thanh tra, chương trình làm việc cụ thể và những công việc khác có liên quan đến hoạt động của Đoàn thanh tra.

Trưởng đoàn thanh tra phân công thành viên Đoàn thanh tra ghi biên bản về việc công bố quyết định thanh tra. Biên bản được ký giữa Trưởng đoàn thanh tra và thủ trưởng cơ quan, tổ chức, cá nhân là đối tượng thanh tra.

Trưởng đoàn thanh tra, thành viên Đoàn thanh tra áp dụng các biện pháp theo thẩm quyền để thu thập các thông tin, tài liệu liên quan đến nội dung thanh tra.

Cơ sở pháp lý của đối tượng được thanh tra gồm:

- Người đại diện hợp pháp của đơn vị (bệnh viện, khoa, phòng khám...).

- Danh sách cán bộ, nhân viên (chính thức, hợp đồng).

Việc kiểm tra, xác minh thông tin, tài liệu liên quan đến nội dung thanh tra phải lập thành biên bản.

Thành viên Đoàn thanh tra có trách nhiệm báo cáo với Trưởng đoàn thanh tra, Trưởng đoàn thanh tra có trách nhiệm báo cáo với người ra Quyết định thanh tra về tiến độ thực hiện nhiệm vụ thanh tra.

Báo cáo tiến độ thực hiện nhiệm vụ thanh tra phải có nội dung sau:

- Nội dung thanh tra đã hoàn thành, kết quả thanh tra bước đầu, nội dung thanh tra đang tiến hành; dự kiến công việc thực hiện trong thời gian tới;

2.4. Sửa đổi, bổ sung kế hoạch tiến hành thanh tra trong quá trình thanh tra

Người ra quyết định thanh tra thấy cần phải sửa đổi, bổ sung kế hoạch tiến hành thanh tra thì người ra quyết định thanh tra có văn bản yêu cầu Trưởng đoàn thanh tra thực hiện; Trưởng đoàn thanh tra có trách nhiệm thông báo nội dung sửa đổi, bổ sung kế hoạch tiến hành thanh tra cho các thành viên Đoàn thanh tra và tổ chức triển khai thực hiện.

Trưởng đoàn thanh tra có văn bản đề nghị người ra quyết định thanh tra xem xét, quyết định việc sửa đổi, bổ sung kế hoạch tiến hành thanh tra. Văn bản đề nghị sửa đổi, bổ sung kế hoạch tiến hành thanh tra phải nêu rõ lý do, nội dung sửa đổi, bổ sung và những nội dung khác có liên quan; Đoàn thanh tra thảo luận về đề nghị sửa đổi, bổ sung kế hoạch tiến hành thanh tra. Các ý kiến khác nhau phải được báo cáo đầy đủ với người ra quyết định thanh tra; Khi người ra quyết định thanh tra có văn bản phê duyệt việc sửa đổi, bổ sung kế hoạch tiến hành thanh tra, Trưởng đoàn thanh tra căn cứ ý kiến phê duyệt để sửa đổi, bổ sung kế hoạch tiến hành thanh tra và tổ chức thực hiện.

Trong quá trình thanh tra, việc thay đổi Trưởng đoàn thanh tra, thành viên Đoàn thanh tra được thực hiện trong trường hợp Trưởng đoàn thanh tra, thành viên Đoàn thanh tra không đáp ứng được yêu cầu, nhiệm vụ thanh tra, vi phạm pháp luật hoặc vì lý do khách quan mà không thể thực hiện nhiệm vụ thanh tra.

- Trường hợp Trưởng đoàn thanh tra đề nghị được thay đổi: Trưởng đoàn thanh tra báo cáo bằng văn bản nêu rõ lý do gửi người ra quyết định thanh tra;

Người ra quyết định thanh tra giao cho người dự kiến thay thế làm Trưởng đoàn thanh tra dự thảo quyết định thay đổi Trưởng đoàn thanh tra trình người ra quyết định thanh tra ký ban hành.

Việc thay đổi, bổ sung thành viên Đoàn thanh tra do Trưởng đoàn thanh tra đề nghị bằng văn bản. Văn bản đề nghị thay đổi, bổ sung phải ghi rõ lý do, họ tên, chức danh thành viên được thay đổi, bổ sung.

2.6. Gia hạn thời gian thanh tra

Căn cứ vào đề nghị của Trưởng đoàn thanh tra, người ra quyết định thanh tra xem xét, quyết định gia hạn thời gian thanh tra phù hợp với quy định của pháp luật.

2.7. Nhật ký Đoàn thanh tra

Nhật ký Đoàn thanh tra phải ghi rõ công việc do Đoàn thanh tra tiến hành, việc chỉ đạo, điều hành của Trưởng đoàn thanh tra diễn ra trong ngày. Trong trường hợp có ý kiến chỉ đạo của người ra Quyết định thanh tra, có những vấn đề phát sinh liên quan đến hoạt động của Đoàn thanh tra trong ngày thì phải ghi rõ trong nhật ký Đoàn thanh tra.

Việc ghi nhật ký Đoàn thanh tra được thực hiện theo mẫu do Tổng thanh tra quy định và được lưu trong hồ sơ cuộc thanh tra.

Khi có khiếu nại, tố cáo về việc vi phạm các chế độ chính sách trong việc khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gây hậu quả xấu đến đời sống kinh tế xã hội, tâm sinh lý và sức khoẻ và hoặc trong quá trình thanh tra phát hiện thấy sự bất hợp lý, nghi ngờ về chẩn đoán, điều trị và thủ tục khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh cần trưng cầu ý kiến của các thầy thuốc chuyên khoa đầu ngành, Hội đồng chuyên môn hoặc của các cơ quan chức năng có liên quan để xác minh, giám định, xác định rõ đúng, sai phục vụ quá trình thanh tra.

3. Kết thúc cuộc thanh tra

Khi kết thúc việc thanh tra tại nơi được thanh tra. Trưởng đoàn thanh tra có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho Thủ trưởng cơ quan, tổ chức hoặc cá nhân là đối tượng thanh tra biết.

Trên cơ sở báo cáo kết quả thực hiện nhiệm vụ của thành viên Đoàn thanh tra, Trưởng đoàn thanh tra có trách nhiệm xây dựng dự thảo Báo cáo kết quả thanh tra, tổ chức lấy ý kiến của các thành viên Đoàn thanh tra vào dự thảo Báo cáo kết quả thanh tra.

3.3. Báo cáo kết quả thanh tra

Báo cáo kết quả thanh tra phải nêu được các nội dung:

- Xác định tính chất, mức độ vi phạm, nguyên nhân, trách nhiệm của cơ quan, tổ chức, cá nhân có hành vi vi phạm (nếu có);

- Các biện pháp xử lý theo thẩm quyền đã được áp dụng, kiến nghị các biện pháp xử lý;

3.4. Xây dựng dự thảo Kết luận thanh tra

- Đánh giá việc thực hiện chính sách bảo hiểm y  tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh công lập và ngoài công lập;

- Xác định rõ tính chất, mức độ vi phạm, nguyên nhân, trách nhiệm của cơ quan, tổ chức, cá nhân có hành vi vi phạm (nếu có);

Trong quá trình ra văn bản kết luận thanh tra, người ra Quyết định thanh tra có quyền yêu cầu Trưởng Đoàn thanh tra, thành viên Đoàn thanh tra báo cáo, yêu cầu đối tượng thanh tra giải trình để làm rõ thêm những vấn đề cần thiết phục vụ cho việc ra kết luận thanh tra.

Người ra Quyết định thanh tra công bố công khai kết luận thanh tra hoặc gửi kết luận thanh tra cho đối tượng thanh tra. Trường hợp cần thiết có thể ủy quyền cho Trưởng Đoàn thanh tra công bố kết luận thanh tra.

3.6. Rút kinh nghiệm về hoạt động của Đoàn thanh tra

4. Sau thanh tra

Tổ chức kiểm tra việc chấp hành quyết định về xử lý, xử phạt hoặc các kiến nghị của người ra Quyết định thanh tra đối với các đối tượng thanh tra và các tổ chức, cá nhân có liên quan.

Là thanh tra xem xét lại và do người khác tiến hành theo quyết định của cấp có thẩm quyền trong trường hợp kết quả thanh tra lần trước không được công nhận hoặc cần kiểm tra lại để khẳng định hay phủ định kết quả thanh tra lần trước (nếu cần).

Cuộc thanh tra được hoàn thành (từ quá trình tiến hành, kết thúc và thực hiện đầy đủ các quyết định, kết luận về thanh tra) được tổng kết, tổng hợp thành văn bản báo cáo.

NỘI DUNG

THANH TRA VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số        /QĐ-BYT ngày   tháng    năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

1.1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

1.3. Số điện thoại;

1.5. Tổng số cán bộ, viên chức, nhân viên hợp đồng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

1.7. Thông tin chung về tình hình khám chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (bao gồm bệnh nhân điều trị nội trú, bệnh nhân điều trị ngoại trú… vv);

1.9. Thông tin chung về tổ chức triển khai thực hiện Luật bảo hiểm y tế.

2.1. Danh sách trích ngang của cán bộ lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

2.3. Bảng phân công công tác, lịch phân công trực, các văn bản phân công công tác...;

3.1. Tổng số diện tích cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và số diện tích phục vụ khám chữa bệnh ;

4. Các văn bản pháp lý có liên quan

4.2. Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện (bao gồm cả các danh mục khám chữa bệnh và điều trị bệnh viện được phê duyệt);

4.4. Giấy giới thiệu chuyển viện và tóm tắt hồ sơ bệnh án, thẻ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của bệnh nhân...;

4.6. Các văn bản liên quan đến quản lý đơn vị: sổ họp cơ quan, sổ giao ban...;

5. Tổ chức biên chế