Kính gửi: Các cơ sở khám, chữa bệnh ký hợp đồng với Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội

Thực hiện Công văn số 5453/UBND-VX ngày 30/7/2013 của Ủy ban nhân dân Thành phố Hà Nội về việc triển khai thực hiện Nghị quyết số 13/2013/NQ-HĐND của Hội đồng nhân dân Thành phố Hà Nội;

Thực hiện Thông tư số 04/2013/TT-BYT ngày 27/1/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn việc phê duyệt và áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc các bộ, ngành khác quản lý;

Thực hiện Công văn số 1513/BHXH-CSYT ngày 20/4/2012 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn triển khai Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC;

Thực hiện Công văn số 2380/BHXH-CSYT ngày 26/6/2013 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc hướng dẫn nghiệp vụ sau giao ban và tập huấn chính sách BHYT năm 2013.

I. Nguyên tắc thanh toán

2. Dịch vụ kỹ thuật (DVKT) đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh.

4. Đảm bảo bệnh nhân được sử dụng vật tư, thuốc theo định mức kinh tế kỹ thuật đã xây dựng. Các khoản chi phí đã được tính trong cơ cấu giá của DVKT được quỹ BHYT chi trả, đề nghị không thu thêm tiền của người bệnh.

6. Đối với một số dịch vụ quy định tại Thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của Liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động Thương binh và xã hội - Ban Vật giá Chính phủ (Thông tư 14) hoặc Thông tư liên tịch số 03/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH ngày 26/01/2006 của liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động Thương binh Xã hội (Thông tư 03) bổ sung Thông tư liên bộ số 14/TTLB nhưng không quy định trong Thông tư 04: Trong khi chờ liên Bộ xem xét, bổ sung khung giá của các dịch vụ này, trường hợp đơn vị vẫn thực hiện để chẩn đoán, điều trị mà không có dịch vụ, kỹ thuật khác thay thế thì tạm thời thực hiện theo mức giá tại Quyết định số 6889/QĐ-UBND ngày 31/12/2009 của UBND Thành phố Hà Nội (trừ dịch vụ siêu âm màu). Các cơ sở KCB BHYT khẩn trương rà soát các DVKT trên gửi về Sở Y tế Hà Nội và BHXH TP Hà Nội để báo cáo Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

1. Tiền khám bệnh

- Giá khám bệnh được tính theo định mức 35 bệnh nhân/bàn khám/ngày, trường hợp vượt quá định mức này, đề nghị cơ sở KCB bố trí thêm bàn khám để đảm bảo chất lượng và quyền lợi người bệnh. Nếu sau một quý kể từ ngày triển khai giá dịch vụ y tế mới, cơ sở KCB vẫn khám quá định mức trên, cơ quan BHXH sẽ thống nhất với cơ sở KCB mức thanh toán khác đối với số lần khám vượt định mức.

- Các phòng khám thuộc Trung tâm y tế các quận, huyện, thị xã áp dụng giá quy định đối với phòng khám đa khoa. Đối với trạm y tế cơ quan, đơn vị, trường học ký hợp đồng tương đương tuyến xã, áp dụng giá quy định đối với trạm y tế xã, phường, thị trấn.

2. Áp dụng giá ngày giường bệnh

- Áp dụng giá giường bệnh có điều hòa khi có sử dụng điều hòa, chỉ đối với bệnh viện hạng I và hạng II.

- Giá ngày giường điều trị tính cho 01 người/01 ngày giường điều trị. Trường hợp phải nằm ghép 02 người/01 giường tính là 50% giá tiền giường, trường hợp nằm ghép 03 người/01 giường trở lên tính là 30% theo giá ngày giường điều trị.

- Các chi phí găng tay sử dụng trong tiêm, truyền và chăm sóc người bệnh; bơm kim tiêm thông thường loại dùng 01 lần, dung tích nhỏ hơn hoặc bằng 10ml, kim lấy thuốc do đã có trong cơ cấu giá của giường bệnh nên cơ quan BHXH không thanh toán đối với bệnh nhân điều trị nội trú.

- Đối với dịch vụ thay băng vết thương chiều dài dưới 15 cm (STT 140 - Phụ lục 03): Áp dụng trong trường hợp thay băng đối với người bệnh ngoại trú. Trong trường hợp người bệnh nội trú chỉ áp dụng trong trường hợp thay băng vết thương bị nhiễm trùng, không áp dụng cho các trường hợp khác do đã kết cấu trong cơ cấu giá giường bệnh.

- Không sử dụng giá DVKT “sinh thiết u phổi dưới hướng dẫn của CT Scanner” (STT64-Phụ lục 06) mà sử dụng giá của DVKT “sinh thiết phổi dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính” (STT105-Phụ lục 03).

- DVKT “Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy xét nghiệm tự động)” (STT306 - Phụ lục 03) chỉ áp dụng đối với cơ sở KCB được trang bị và thực hiện xét nghiệm này bằng hệ thống gồm 2 máy: máy đếm tự động được kết nối với máy kéo lam kính tự động (đề nghị gửi hồ sơ máy về cơ quan BHXH TP Hà Nội). Trường hợp chưa có hệ thống máy nêu trên thì thực hiện áp theo mức giá của DVKT “Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng hệ thống tự động hoặc bán tự động” (STT 307 - Phụ lục 03).

- Đối với một số DVKT trùng: DVKT có tên cụ thể tại khung giá ban hành kèm theo Thông tư 03 hoặc Thông tư 04 thì không thanh toán trong Mục C2.7 Thông tư số 03 hoặc Mục C4 Thông tư số 04.

- Đối với các DVKT có giá tại Phụ lục số 05 trùng tên tại các Phụ lục số 03, Phụ lục số 04, Phụ lục số 06 thì thanh toán theo giá tại các Phụ lục 03, Phụ lục 04, Phụ lục 06.

- Đối với các DVKT có STT từ số 77 đến số 99 của Phụ lục số 05: Đề nghị các cơ sở KCB xây dựng danh mục bệnh lý cụ thể khi chỉ định gửi về Sở Y tế Hà Nội và BHXH TP Hà Nội để thống nhất thanh toán.

- Về việc thanh toán chi phí theo dõi tim thai và cơn co tử cung bằng monitor trong sản khoa: chi phí sử dụng Monitor này đã được tính trong cơ cấu giá của các dịch vụ đẻ và mổ đẻ. Do vậy, cơ quan BHXH không thanh toán thêm chi phí này.

- Các dịch vụ theo yêu cầu, thực hiện từ các trang thiết bị xã hội hóa ngoài Ngân sách nhà nước: Cơ quan BHXH thanh toán tối đa không vượt quá mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định tại Thông tư 03, Nghị quyết số 13/2013/NQ-HĐND. Trường hợp mức giá cơ sở KCB đang áp dụng cao hơn mức giá do cấp có thẩm quyền phê duyệt, phải công khai giá DVKT để người bệnh biết, lựa chọn (đề nghị gửi bảng giá Bệnh viện quy định về cơ quan BHXH TP Hà Nội).

III. Thanh toán DVKT tại các cơ sở y tế tư nhân

2. Đối với các DVKT tạm thời áp dụng giá của Bệnh viện hạng III trong khi chờ Sở Y tế thống nhất để áp dụng. Không thanh toán đối với các DVKT do bác sỹ làm việc tại cơ sở KCB khác thực hiện.

4. Đối với trường hợp KCB vượt tuyến, trái tuyến: Tiếp tục thực hiện theo đúng hướng dẫn tại Công văn số 541/BHXH-CSYT ngày 15/02/2012 của BHXH Việt Nam hướng dẫn một số nội dung trong tổ chức KCB BHYT.

1. Thời gian thực hiện: Áp dụng từ ngày 01/8/2013. Đối với bệnh nhân đang điều trị nội trú tại bệnh viện trước ngày 01/8/2013 thì áp dụng mức viện phí cũ theo Quyết định số 6889/QĐ-UBND ngày 31/12/2009 của UBND Thành phố Hà Nội cho đến khi bệnh nhân ra viện.

- Các cơ sở khám chữa bệnh công lập thuộc Thành phố Hà Nội.

- Các cơ sở y tế tư nhân, y tế của các cơ quan, đơn vị, trường học ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH TP Hà Nội.

- Các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT phối hợp với BHXH quận huyện và các phòng Nghiệp vụ Giám định 1, Nghiệp vụ Giám định 2 thực hiện tổng hợp theo các mẫu 01/04-BHXHHN, 02/04-BHXHHN, 03/04-BHXHHN (gửi kèm theo) để làm cơ sở thống nhất thanh toán theo giá viện phí mới

4. Đề nghị các cơ sở KCB BHYT phối hợp thực hiện

- BHXH Thành phố Hà Nội đề nghị các cơ sở KCB rà soát các DVKT không có tên trong Nghị quyết số 13/2013/NQ-HĐND, nhưng có tên cụ thể trong Thông tư 14 hoặc Thông tư 03 hiện đang thực hiện tại cơ sở KCB.

- Tăng cường chất lượng KCB, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, thực hiện nghiêm túc các quy chế chuyên môn của Bộ Y tế, Sở Y tế Hà Nội. Cơ sở KCB chịu trách nhiệm rà soát kiểm tra, tổng hợp chi phí KCB BHYT đảm bảo chỉ đề nghị thanh toán các dịch vụ y tế đã được sử dụng cho người bệnh BHYT, bệnh nhân khám ngoại trú phải có người bệnh, bệnh nhân điều trị nội trú phải có mặt tại bệnh viện theo quy định.

Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội đề nghị các cơ sở KCB BHYT phối hợp thực hiện đảm bảo quyền lợi người bệnh, chỉ định sử dụng DVKT đúng quy chế chuyên môn, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc đề nghị phản ánh kịp thời về BHXH TP Hà Nội để thống nhất giải quyết./.

Nơi nhận:
- Như trên;
- BHXH Việt Nam (để b/c);
- UBND TP Hà Nội (để b/c);
- Ban Văn hóa - xã hội, HĐND TP Hà Nội;
- Sở Y tế (để phối hợp chỉ đạo);
- Sở Tài chính;
- Giám đốc (để b/c);
- BHXH các Quận, Huyện, Thị xã (thực hiện);
- Phòng: KHTC, CNTT, KT, NVGĐ1, NVGĐ2 (t/hiện);
- Lưu: VT, NVGĐ2 (2 bản).

KT. GIÁM ĐỐC
PHÓ GIÁM ĐỐC




Nguyễn Đức Hòa

Cơ sở KCB………….

Mẫu 01/04-BHXHHN

TỔNG HỢP CHI PHÍ TĂNG THÊM DO ÁP DỤNG GIÁ DỊCH VỤ Y TẾ MỚI

Tháng ………Quý ……….Năm………..

- Thực hiện để có cơ sở xem xét thanh toán phần chi phí tăng thêm.

+ Báo cáo tháng: Gửi trước ngày mồng 10 của tháng sau.

BẢNG KHẢO SÁT CÁC PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

Từ khóa: Công văn 2472/BHXH-NVGĐ2, Công văn số 2472/BHXH-NVGĐ2, Công văn 2472/BHXH-NVGĐ2 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Công văn số 2472/BHXH-NVGĐ2 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Công văn 2472 BHXH NVGĐ2 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2472/BHXH-NVGĐ2