Kính gửi:

Đà Nẵng, Đắk Lắk, Bình Dương, Nghệ An, Phú Thọ, Thái Bình, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Quảng Ninh, Hải Dương, Thanh Hóa, Lâm Đồng, Cần Thơ;
- Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía khu vực phía Bắc;

Đề án). Theo đó, Đề án sẽ được tiếp tục thực hiện trong thời gian 6 tháng đối với tất cả các cơ sở KCB trên địa bàn 15 tỉnh, thành phố để BHXH Việt Nam có thêm cơ sở thực tiễn báo cáo và đề xuất với Thủ tướng Chính phủ các giải pháp thực hiện mở rộng đối với các địa phương còn lại theo Đề án này.

Đề án đạt kết quả tốt, sau khi có ý kiến của Bộ Y tế tại Công văn số 2467/BYT-BH ngày 06/5/2014 chỉ đạo các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế và Sở Y tế 15 tỉnh thành phố thuộc phạm vi thí điểm Đề án, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố nêu trên, Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến (sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh) phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT thuộc phạm vi được phân công quản lý tổ chức triển khai thực hiện phương pháp giám định tập trung và Đề án, tập trung vào một số nội dung sau:

Đề án thí điểm của tỉnh, thành phố gồm đại diện lãnh đạo các phòng chức năng của Sở Y tế, bệnh viện thuộc Bộ Y tế (nếu có) để thống nhất việc phân công chỉ đạo, hướng dẫn triển khai Đề án đúng tiến độ, đảm bảo chất lượng, hiệu quả.

Đề án tại các cơ sở KCB trên địa bàn.

4. Tổ chức thực hiện việc giám sát, đánh giá quá trình triển khai thực hiện Đề án, lưu ý công tác chọn mẫu, thực hiện giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh và áp dụng các sai sót khi thực hiện thanh, quyết toán theo đúng nội dung của Đề án.

BHXH Việt Nam gửi kèm theo Công văn này:

- Công văn số 2467/BYT-BH ngày 06/5/2014 của Bộ Y tế;

Yêu cầu các đơn vị nêu trên khẩn trương triển khai thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, kịp thời báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để chỉ đạo giải quyết./.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Văn phòng Chính phủ (để báo cáo);
- Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ LĐTBXH;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- UBND 15 tỉnh, thành phố thực hiện Đề án
- Sở Y tế các tỉnh, Tp thực hiện Đề án;
- Các Ban: TCKT, KT, DVT;
- Lưu: VT, CSYT (3 bản).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Nguyễn Minh Thảo

TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN

PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH TẬP TRUNG THEO TỶ LỆ
(Ban hành kèm theo Công văn số 1544/BHXH-CSYT ngày 07 tháng 5 năm 2014 của BHXH Việt Nam)

Phần 1: GIỚI THIỆU PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH TẬP TRUNG THEO TỶ LỆ

Thực trạng công tác giám định hiện nay cho thấy, chúng ta đang thiếu nguồn nhân lực giám định có chất lượng. Toàn ngành có khoảng 2.000 cán bộ giám định nhưng chưa đến 1/3 trong số đó có trình độ y dược. Chưa kể nhiều bác sỹ, dược sỹ phải làm công tác lãnh đạo dẫn đến càng thiếu hụt trầm trọng nhân lực y dược thực hiện công tác giám định.

- Không giám định được đủ 100% số lượng hồ sơ do ngày càng nhiều bệnh nhân BHYT và gia tăng số lượng dịch vụ y tế. Số hồ sơ còn lại không được giám định nhưng vẫn phải chấp nhận thanh toán.

- Không tận dụng được trí tuệ tập thể: những giám định viên có trình độ, kinh nghiệm không hỗ trợ được giám định viên ít kinh nghiệm; giám định viên y, dược không hỗ trợ được cho giám định viên có chuyên môn kinh tế, luật và ngược lại;

hệ thông tin vào công tác giám định: Công tác giám định rất cần đến công nghệ thông tin để tìm ra những sai sót, bất cập mà nếu không áp dụng sẽ không phát hiện được.

- Sự hỗ trợ về công tác giám định chưa thực sự hiệu quả giữa các cấp của BHXH: Trung ương - Tỉnh - Huyện. Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có nhiều cố gắng trong định hướng thực hiện công tác giám định tại địa phương và đã đạt được những kết quả tốt. Tuy nhiên, cơ sở để định hướng là kết quả của các cuộc kiểm tra chứ chưa thông qua phân tích dữ liệu thường xuyên. Đối với BHXH tỉnh, sau khi phân cấp cho BHXH huyện thực hiện công tác giám định thì việc hỗ trợ, định hướng cũng chưa có nhiều hiệu quả.

II. Một số khái niệm

tổ chức thực hiện công tác giám định của cơ quan BHXH nhằm:

- Phát hiện và xác định những vấn đề trọng tâm, trọng điểm cần tập trung và tăng cường nghiệp vụ giám định, góp phần nâng cao chất lượng công tác giám định chi phí KCB BHYT;

2. Giám định theo tỷ lệ: Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ (sau đây gọi tắt là giám định theo tỷ lệ) là việc cơ quan BHXH lựa chọn ngẫu nhiên và theo một tỷ lệ nhất định một số hồ sơ bệnh án trong tổng số hồ sơ bệnh án được cơ sở KCB đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán (sau đây gọi là mẫu hồ sơ giám định theo tỷ lệ) để thực hiện các nghiệp vụ giám định theo quy định, kết quả sai sót của mẫu hồ sơ giám định theo tỷ lệ được áp dụng xử lý cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán.

II. Mục tiêu của giám định tập trung và chọn hồ sơ ngẫu nhiên theo tỷ lệ để giám định

- Xác định những vấn đề ưu tiên để địa phương/Tổ giám định/Giám định viên thực hiện công tác giám định;

- Nâng cao chất lượng, hiệu quả của công tác giám định và Giám định viên;

- Giám định tỷ lệ nhằm nâng cao trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT trong thống kê chi phí KCB, quản lý bệnh nhân đến KCB, thực hiện đúng các quy chế chuyên môn trong chẩn đoán và điều trị người bệnh.

IV. Tổ chức thực hiện phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ

Để triển khai thực hiện phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ, Phòng Giám định BHYT được tổ chức thành 2 bộ phận/nhóm công tác chủ yếu sau:

Chức năng và nhiệm vụ cụ thể như sau:

- Giám định tổng hợp để xác định phạm vi quyền lợi hưởng BHYT tại mỗi cơ sở KCB (cơ sở pháp lý, phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục, giá các dịch vụ y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt...);

- Tổng hợp và đề xuất việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB.

- Quản lý tập trung dữ liệu (cả bản in bằng giấy và bản file điện tử) về KCB BHYT, bao gồm: danh mục và giá DVKT, thuốc, VTYT và các bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT theo mẫu C79a-HD, C79b-HD, 80a/BHYT, 80b/BHYT, 20/BHYT, 21/BHYT, 14a/BHYT, 14b/BHYT…..

hợp đồng nếu có, Quyết định thành lập cơ sở KCB, Giấy phép hoạt động, các Chứng chỉ hành nghề, Đề án xã hội hóa, các văn bằng chứng chỉ đào tạo về chuyên môn: chứng chỉ siêu âm, X quang, đào tạo về ung thư, phẫu thuật Phaco…);

hợp lý của hồ sơ pháp lý về hợp đồng KCB BHYT, kiến nghị và đề xuất việc tổ chức hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở KCB;

- Xử lý tập trung dữ liệu KCB BHYT, phân tích cơ cấu chi phí KCB tại các cơ sở KCB và tại từng tuyến toàn tỉnh, mức chi KCB bình quân nội trú, ngoại trú, tuyến 1, tuyến 2, vượt tuyến trái tuyến... tại mỗi cơ sở KCB và tại từng tuyến toàn tỉnh, xác định những vấn đề trọng tâm của hoạt động nghiệp vụ giám định tại mỗi cơ sở KCB BHYT để thông báo cho bộ phận/nhóm giám định chuyên môn;

- Tiếp nhận kết quả giám định do bộ phận/nhóm giám định chuyên môn chuyển về. Tổng hợp, phân tích và đề xuất kết luận về tỷ lệ sai sót được áp dụng khấu trừ cho toàn bộ số hồ sơ bệnh án trong kỳ quyết toán;

1.2. Bộ phận/nhóm giám định chuyên môn

a) Chức năng

b) Nhiệm vụ

- Phối hợp với cơ sở KCB để lấy mẫu hồ sơ giám định theo tỷ lệ

- Xác định tỷ lệ sai sót theo cơ cấu chi phí KCB BHYT

tổng hợp

công thường trực tại các cơ sở KCB: thực hiện nhiệm vụ theo Quy trình giám định ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam và thực hiện nhiệm vụ giám định chuyên môn theo nhóm tại cơ sở KCB đó hoặc tại cơ sở KCB khác trên địa bàn khi được phân công tham gia nhóm giám định chuyên môn theo tỷ lệ

2.1. Đối với bộ phận/nhóm giám định tổng hợp

Bộ phận/nhóm giám định tổng hợp phải có khả năng chuyên môn sâu, thành thạo máy vi tính, biết tổng hợp và phân tích dữ liệu, nắm vững quy chế bệnh viện và những quy định về tổ chức thực hiện KCB tại cơ sở KCB. Vì vậy, bộ phận/nhóm giám định tổng hợp cần tập hợp những giám định viên như sau:

- Cán bộ giám định có nghiệp vụ về tài chính kế toán, thống kê tổng hợp.

b. Yêu cầu về trang thiết bị, điều kiện làm việc: Để thực hiện tốt công tác giám định tổng hợp, bộ phận/nhóm giám định tổng hợp cần được trang bị như sau:

- Mỗi cán bộ 01 máy vi tính để bàn để xử lý dữ liệu

Tùy theo số lượng cơ sở KCB BHYT do tỉnh quản lý cũng như nhân lực làm công tác giám định của BHXH tỉnh mà BHXH các tỉnh thực hiện thành lập 01 hay nhiều nhóm giám định tập trung. Ví dụ:

+ Nhóm giám định tập trung đối với các cơ sở KCB tuyến Trung ương, tuyến tỉnh.

- Theo mô hình hoạt động của cơ sở KCB:

+ Nhóm giám định tập trung đối với các cơ sở KCB tư nhân

- Theo lĩnh vực chuyên môn

+ Nhóm giám định hồ sơ pháp lý ký hợp đồng

+ Nhóm tổng hợp kết quả giám định, lập các biểu mẫu phục vụ thanh quyết toán.

a) Yêu cầu chuyên môn

b) Yêu cầu về trang thiết bị, điều kiện làm việc

- Do bộ phận/nhóm giám định chuyên môn phải làm việc tại nhiều cơ sở KCB, vì vậy cần có chế độ hỗ trợ tiền xăng xe đi lại, tiền lưu trú (tiền công tác phí)...

Căn cứ số lượng cán bộ giám định hiện có, BHXH tỉnh thành lập 01 nhóm hoặc nhiều nhóm giám định chuyên môn, thành phần các nhóm giám định chuyên môn bao gồm các giám định viên được phân công thường trực tại các cơ sở KCB, các giám định viên này được tập hợp lại thành nhóm để thực hiện nghiệp vụ giám định tại các cơ sở KCB theo kế hoạch do Phòng Giám định BHYT xây dựng, thời gian không tham gia nhóm giám định tập trung giám định viên vẫn đảm nhiệm công tác thường trực tại cơ sở KCB để thực hiện các công việc giám định khác như giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp, hướng dẫn, giải quyết khó khăn vướng mắc, kiểm tra thủ tục KCB BHYT...

V. Quy trình, nội dung giám định tập trung theo tỷ lệ

1.1. Giám định hồ sơ pháp lý hoạt động của cơ sở KCB

ủy quyền), các phụ lục hợp đồng...

cụ thể những điểm chưa đúng quy định.

- Quyết định thành lập (đối với cơ sở KCB công lập), phân Hạng bệnh viện (đối với bệnh viện)

- Danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao, vật tư thay thế (VTYTTH, VTTT), Danh mục dịch vụ kỹ thuật (DVKT) do cấp có thẩm quyền phê duyệt,

- Trường hợp cơ sở KCB có thực hiện DVKT mới phát sinh: trong hồ sơ phải có:

+ Hồ sơ máy, nguồn kinh phí mua máy: ngân sách nhà nước cấp hay Xã hội hóa

+ Đề án Xã hội hóa của cơ sở KCB (nếu thực hiện XHH); Mức giá của DVKT được xây dựng trong Đề án xã hội hóa, xác định phạm vi thanh toán của quỹ BHYT; Hợp đồng hợp tác liên doanh, liên kết, nhân lực thực hiện DVKT...

Lập các danh sách sau:

+ Đối với các DVKT mới của cơ sở KCB: Xác định cụ thể DVKT đó có đủ điều kiện để thanh toán theo chế độ BHYT hay không:

* Nếu chưa đủ điều kiện để thanh toán theo chế độ BHYT: nêu cụ thể lý do.

thẩm quyền quy định....).

- Căn cứ Giấy phép hoạt động, danh sách đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở KCB, Biên bản thẩm định cơ sở KCB theo mẫu số 02/BHYT... để xác định xem phòng khám bệnh đa khoa hoặc các BV chuyên khoa có phòng khám đa khoa có đảm bảo nhân lực KCB trong giờ hành chính về Nội, Ngoại, Mắt, Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt, Da liễu và sơ cấp cứu ban đầu để đủ điều kiện là cơ sở KCB ban đầu theo quy định hay không.

Lập danh sách các cơ sở KCB chưa đủ điều kiện là cơ sở KCB BHYT ban đầu, nêu rõ lý do.

a) Đối với thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT

- Đối chiếu danh mục của cơ sở KCB với các danh mục quy định của Bộ Y tế để xác định các thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT ngoài danh mục quy định không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT;

Lập các danh sách sau:

+ Danh sách các Thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế

c) Đối với các dịch vụ kỹ thuật

- Kiểm tra danh mục DVKT để xác định các DVKT ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế.

1.4. Giám định bảng giá thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT, DVKT

- Xác định giá thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT có trong kết quả đấu thầu được phê duyệt theo quy định hay không.

Lập các danh sách sau:

+ Các cơ sở KCB mua thuốc theo kết quả thầu không đúng quy định (mua theo kết quả đấu thầu theo Thông tư số 10...)

+ Danh sách các thuốc có mức giá cao hơn giá trúng thầu tại từng cơ sở KCB

- Xác định các DVKT chưa được phê duyệt giá

- Xác định các DVKT được phê duyệt giá chưa đúng quy định:

+ Phê duyệt trùng lặp không đúng quy định (phê duyệt lại tại Mục C2.7 - Thông tư liên tịch số 03 hoặc Mục C4 - Thông tư liên tịch số 04),

Lập các danh sách sau:

+ DVKT được phê duyệt giá chưa đúng thẩm quyền tại từng cơ sở KCB

cơ cấu giá, phê duyệt trùng lặp...)

Giám định các chi phí KCB trên Mẫu C79a-HD, C80a-HD, 20/BHYT và 21/BHYT... hàng tháng hoặc hàng quý (trên bảng in hoặc trên file dữ liệu).

- Toàn tỉnh

- Tại từng cơ sở KCB

trường hợp ghi sai thẻ BHYT (sai mã đối tượng, sai mã quyền lợi, sai mã tỉnh phát hành...) hoặc thẻ BHYT hết hạn sử dụng.

+ Xác định, lập danh sách và chi phí các hồ sơ trùng: Trùng nội trú, trùng ngoại trú, trùng giữa nội trú và ngoại trú, trùng giữa các cơ sở KCB trong tỉnh với nhau.... xác định cụ thể nguyên nhân, và tổng hợp các chi phí không chấp nhận thanh toán:

** Trùng hoàn toàn chi phí: chỉ chấp nhận thanh toán 01 hồ sơ, các hồ sơ còn lại trùng phải thống kê để từ chối thanh toán.

tổng hợp lại để cung cấp cho nhóm giám định tại cơ sở KCB: nếu là đi khám tại nhiều chuyên khoa trong cùng một buổi thì ghép toàn bộ các hồ sơ lại thành 01 hồ sơ, chỉ chấp nhận thanh toán tiền 01 lần khám bệnh, đồng thời nếu các đơn thuốc có trùng thuốc thì chỉ thanh toán số thuốc trùng ở đơn thuốc có số lượng thuốc đó nhiều nhất, tính toán lại phần chi phí thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

** Trùng hoàn toàn ngày vào-ngày ra-chi phí: chỉ chấp nhận thanh toán 01 hồ sơ, các hồ sơ khác tổng hợp lại để từ chối thanh toán.

** Trùng một số ngày (ngày vào của 01 hồ sơ trước ngày ra của hồ sơ khác một số ngày): tổng hợp lại để cung cấp cho nhóm giám định tại cơ sở KCB.

** Trùng ngoại trú và nội trú (hồ sơ ngoại trú cùng ngày vào viện của hồ sơ nội trú): tổng hợp lại để cung cấp cho nhóm giám định tại cơ sở KCB: trường hợp người bệnh đến khám bệnh, được chỉ định làm xét nghiệm, sau khi có kết quả xét nghiệm được chỉ định vào điều trị nội trú ngay trong ngày, cơ sở KCB tách chi phí khám ngoại trú để thanh toán riêng thì phải ghép hồ sơ thanh toán ngoại trú vào hồ sơ thanh toán nội trú, tổng hợp tiền khám bệnh để từ chối thanh toán, đồng thời kiểm tra xem các xét nghiệm ngoại trú có được tổng hợp để thanh toán trong nội trú hay không, nếu có thì phải tổng hợp để từ chối thanh toán.

tổng hợp lại vào hồ sơ nội trú và trừ tiền khám bệnh.

tổng hợp để các nhóm giám định tại các cơ sở KCB thực hiện giám định lại.

trường hợp thẻ BHYT là của cán bộ, nhân viên cơ sở KCB đi KCB ngoại trú nhiều lần và các trường hợp điều trị nội trú để cung cấp cho bộ phận/nhóm giám định chuyên môn đi giám định tại cơ sở KCB xem nhân viên đó có chấm công nghỉ ốm hay vẫn chấm công đi làm.

+ Xác định chi phí bình quân tuyến 1, tuyến 2. So sánh chi phí bình quân tuyến 1, tuyến 2 để phát hiện những bất hợp lý.

hợp lý.

Đối chiếu với kết quả giám định danh mục và giá thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT, DVKT để:

- Tổng hợp tên, số lượng, thành tiền của các thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT, DVKT ngoài danh mục quy định;

- Tổng hợp tên, số lượng, thành tiền các thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT, DVKT áp giá cao hơn bảng giá đã được thẩm định, xác định phần chi phí gia tăng do áp giá cao hơn so với mức giá đúng quy định là bao nhiêu.

- Tổng hợp tên, chi phí các DVKT chưa được phê duyệt giá đúng quy định:

tổng hợp toàn bộ chi phí

tổng hợp phần chi phí gia tăng do áp giá cao hơn

- Xác định tỷ lệ chi phí: chi thuốc, hóa chất, chi VTYT, chi DVKT....so sánh với tỷ lệ chung các tuyến trong toàn tỉnh để phát hiện những bất hợp lý.

hợp lý.

Đối chiếu tổng chi phí hoặc số lượng từng loại thuốc, hóa chất, VTYTTH... trên bảng xuất nhập tồn của cơ sở KCB với tổng chi phí hoặc số lượng từng loại thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT... thống kê trên mẫu 79a-HD, 80a-HD, mẫu 20/BHYT, 21/BHYT hàng tháng/quý. Đánh giá tính hợp lý hay không (Lưu ý một số trường hợp như chạy thận nhân tạo: đối chiếu số lượng kim sử dụng để chạy thận nhân tạo trong kỳ với số lần chạy thận nhân tạo trong kỳ cơ sở KCB đề nghị thanh toán: một lần chạy thận nhân tạo sử dụng 02 kim). Thông báo kết quả cho bộ phận/nhóm giám định chuyên môn.

2. Tại cơ sở KCB (bộ phận/nhóm giám định chuyên môn)

2.1. Lựa chọn hồ sơ, chứng từ để giám định

b) Phối hợp với cơ sở KCB để lấy hồ sơ thanh toán để giám định

tổng hợp cung cấp, trong đó:

+ Trường hợp điều trị bệnh ung thư;

+ Trường hợp thực hiện phẫu thuật loại đặc biệt.

- Các hồ sơ lựa chọn để giám định theo tỷ lệ:

+ Hồ sơ thanh toán ngoại trú (Bảng kê chi phí KCB ngoại trú + Đơn thuốc): cơ quan BHXH phối hợp với cơ sở KCB lựa chọn ngẫu nhiên theo ngày, số hồ sơ lựa chọn vào mẫu để giám định tối thiểu đạt 30% tổng số hồ sơ ngoại trú trong kỳ.

2.2. Thực hiện nghiệp vụ giám định

việc tổ chức KCB tại cơ sở KCB

- Kiểm tra việc ghi chép, vào sổ sách theo dõi KCB của cơ sở KCB

Trường hợp cơ sở KCB không lập sổ sách theo dõi mà chỉ lưu trong máy vi tính thì yêu cầu cơ sở KCB hàng tháng phải in và đóng quyển, ký xác nhận, đóng dấu và lưu trữ theo đúng quy định.

+ Đối chiếu các hồ sơ thanh toán nội trú với sổ vào viện-ra viện: nếu không có tên trong Sổ vào viện - ra viện thì tổng hợp để xem xét từ chối thanh toán.

b) Giám định chi phí KCB

- Giám định các hồ sơ chọn vào mẫu giám định:

tổng hợp tại cơ quan BHXH, bộ phận/nhóm giám định chuyên môn tập trung giám định theo các dấu hiệu bất thường đã được nhóm giám định tổng hợp chỉ ra và tổng hợp cụ thể danh sách, chi phí của các trường hợp sai sót như sau:

* Về thủ tục hành chính của hồ sơ thanh toán:

* Về thống kê chi phí khám chữa bệnh:

· Áp sai mức hưởng BHYT: Tổng hợp chi phí sai với quyền lợi hưởng theo thẻ BHYT, áp sai mức hưởng do KCB trái tuyến có trình thẻ BHYT

· Tính thêm thuốc, vật tư y tế... đã nằm trong cơ cấu giá DVKT (trừ những loại đã được nhóm giám định tổng hợp thống kê).

· Không thực hiện hội chẩn khi sử dụng thuốc có dấu (*);

· Chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không phù hợp với tình trạng bệnh nhân, vượt quá công suất,

quy định...

+ Sai sót cá biệt:

VI. Xử lý kết quả giám định

1. Những vấn đề cơ sở KCB còn tồn tại cần khắc phục

2. Xác định tỷ lệ chi phí sai sót trên mẫu giám định

2.1. Tỷ lệ sai sót về tiền giường được tính như sau (tính cho từng tầng chi phí):

Trong đó

- S_g1 là tiền giường tại các hồ sơ sai sót về thủ tục hành chính

- S_g3 là tiền giường do thực hiện sai quy chế chuyên môn

2.2. Tỷ lệ sai sót về tiền thuốc được tính như sau (tính cho từng tầng chi phí):

Trong đó

- S_t1 là tiền thuốc tại các hồ sơ sai sót về thủ tục hành chính

- S_t3 là tiền thuốc do thực hiện sai quy chế chuyên môn

2.3. Tỷ lệ sai sót về tiền xét nghiệm được tính như sau (tính cho từng tầng chi phí):

Trong đó

- S_xn1 là tiền xét nghiệm tại các hồ sơ sai sót về thủ tục hành chính

- S_xn3 là tiền xét nghiệm do thực hiện sai quy chế chuyên môn

2.4. Tương tự áp dụng công thức như trên để tính tỷ lệ sai sót về tiền chẩn đoán hình ảnh, tiền máu, tiền DVKT cao, tiền VTYTTH.

3. Tổng hợp chi phí từ chối thanh toán

a) Các chi phí sai quy định được tổng hợp bởi Bộ phận/nhóm giám định tổng hợp:

- Chi phí chênh lệch các thuốc, hóa chất, VTYTTH, VTTT áp giá cao hơn giá đấu thầu;

- Chi phí chênh lệch do áp giá DVKT cao hơn quy định;

- Chi phí các DVKT xã hội hóa không đúng quy định,

b) Các chi phí sai quy định được tổng hợp bởi bộ phận/nhóm giám định chuyên môn

phí đã được tổng hợp tại Điểm a mục này);

- Các chi phí sai sót được xác định theo tỷ lệ căn cứ tỷ lệ sai sót của mẫu hồ sơ chọn giám định:

+ Sai sót về tiền thuốc: được xác định bằng tổng tiền thuốc của các hồ sơ đề nghị thanh toán (đã trừ các hồ sơ giám định 100%) nhân với tỷ lệ sai sót tiền thuốc (S_t) của tầng chi phí đó

+ Sai sót về tiền chẩn đoán hình ảnh: được xác định bằng tổng tiền chẩn đoán hình ảnh của các hồ sơ đề nghị thanh toán (đã trừ các hồ sơ giám định 100%) nhân với tỷ lệ sai sót tiền chẩn đoán hình ảnh của tầng chi phí đó

+ Sai sót về tiền DVKT cao: được xác định bằng tổng tiền DVKT cao của các hồ sơ đề nghị thanh toán (đã trừ các hồ sơ giám định 100%) nhân với tỷ lệ sai sót tiền DVKT cao của tầng chi phí đó

(Tổng chi phí sai sót theo tỷ lệ được tính bằng tổng chi phí sai sót của cả 3 tầng chi phí)

Đến cuối quý, bộ phận/nhóm giám định tổng hợp có trách nhiệm lập các biểu mẫu để phục vụ thanh quyết toán hàng quý. Các chi phí từ chối thanh toán được xử lý như sau:

2. Đối với các chi phí sai sót cá biệt: Trừ trực tiếp trên hồ sơ phát hiện có sai sót cá biệt.

4. Đối với các chi phí sai sót phát hiện khi giám định trên mẫu 20/BHYT, 21/BHYT và các sai sót tính được theo tỷ lệ: được trừ đều cho tất cả số hồ sơ thanh toán trong kỳ (trừ những hồ sơ chọn giám định 100% và hồ sơ có sai sót cá biệt). Cụ thể:

- Sai sót tiền thuốc: được chia đều theo tỷ lệ cho các hồ sơ thanh toán trong kỳ có tiền thuốc.

- Sai sót tiền chẩn đoán hình ảnh: được chia đều theo tỷ lệ cho các hồ sơ thanh toán trong kỳ có tiền chẩn đoán hình ảnh.

- Sai sót tiền DVKT cao: được chia đều theo tỷ lệ cho các hồ sơ thanh toán trong kỳ có tiền DVKT cao.

Phần II: QUY TRÌNH XỬ LÝ DỮ LIỆU TRONG GIÁM ĐỊNH TẬP TRUNG THEO TỶ LỆ

Sử dụng phần mềm Thống kê chi phí khám chữa bệnh để phát hiện ra những sai sót trên cơ sở dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng tháng, Những sai sót này từ chối thanh toán toàn bộ theo thực tế, không tính vào tổng chi phí sai sót theo tỷ lệ:

- Mục đích: Kiểm soát thông tin cơ bản ngay từ khi import dữ liệu đầu vào của phần mềm.

2. Kiểm tra thông tin số trong CSDL:

- Cách làm: Menu Giám định -> Kiểm soát thông tin -> Kiểm tra các thông tin trong CSDL -> Chọn khoảng thời gian -> Mở:

- Phần mềm phát hiện ra các dữ liệu không hợp lệ về thông tin, số học, ....(các tỉnh có thể bổ sung thêm các cách phát hiện sai sót tại nút- sửa CODE riêng).

- Mục đích: Kiểm tra thẻ đi KCB, phát hiện thẻ giả, mượn thẻ, mã thẻ không có trong CSDL phát hành thẻ của cơ quan BHXH.

-> Chọn thư mục chứa CSDL thẻ BHYT (các File này được phòng số thẻ kết xuất ra từ phần mềm quản lý sổ, thẻ (Báo cáo thẻ BHYT -> kết xuất số liệu)).

-> Chọn File chứa Chi phí KCB BHYT (kham_ngt, kham_nt, datuyendi,...)

4. Phát hiện một Mã thẻ sử dụng 2 tên khác nhau:

-> Chọn Menu Giám định -> Kiểm soát thông tin -> Kiểm tra 1 thẻ 2 tên

Đơn vị quản lý đối tượng

-> Chọn Menu Giám định -> Kiểm soát thông tin -> TK lượt khám theo đơn vị quản lý đối tượng.

- Mục đích: In danh sách bệnh nhân là cán bộ bệnh viện đi khám bệnh.

7. Lập danh sách chi tiết nhân viên y tế từng cơ sở KCB điều trị nội trú: (mã thẻ, họ tên, ngày vào, ngày ra, chi phí) gửi bộ phận Chế độ chính sách rà soát đối tượng nằm viện nhưng không giải quyết chế độ ốm đau;

-> Thao tác như mục 1.4: Chọn loại hình KCB Nội trú -> Mở -> Kết xuất Excel.

- Mục đích: In danh sách bệnh nhân khám trùng ngày, trùng đợt điều trị, những chi phí trùng lặp.

+ Kiểm soát số liệu Ngoại trú: Một đối tượng khám nhiều lần trong ngày, cùng hoặc khác mã bệnh, cùng chi phí hoặc khác chi phí., có lấy 2 lần thuốc?; khám cách ngày (tùy chọn) theo mã bệnh hoặc tất cả,...

+ Kiểm soát Nội ngoại trú: Trong thời gian nằm nội trú lại khám ngoại trú?,...

- Mục đích: In danh sách Trong một khoảng thời gian một người điều trị nội trú đồng thời trên 2 cơ sở KCB khác nhau (liên quý hoặc liên năm):

10. Danh sách BN KCB nhiều lần:

-> Menu Tra cứu thông tin -> Tiêu chí số 16

- Mục đích: In danh sách khám chữa bệnh nhiều lần trùng lặp các loại chi phí

12. In bảng danh sách tổng hợp mẫu số 01;02BV theo dòng: Những đối tượng đi khám nhiều lần trong tháng/quý/năm -> kết nối dữ liệu các bệnh nhân khám nhiều với dữ liệu chi tiết (01, 02BV)

- Cách làm: Menu Tra cứu thông tin: In chi tiết phát sinh:

Nhấn Tìm theo lượt khám(YES) hiển thị chi tiết của những người đã chọn; nhấn Mã thẻ (NO) hiển thị những lần khám khác của mã thẻ đã chọn.

13. Danh sách BN có chi phí KCB cao theo mức

-> Menu Tra cứu thông tin -> Tiêu chí số 15

- Mục đích: In số lượng bệnh nhân có chi phí cao nhất (số lượng tùy chọn)

15. Bệnh nhân mắc bệnh dài ngày (Cao huyết áp, tiểu đường):

-> Để con trỏ vào ô Mã bệnh gõ CTRL+F -> Gõ mã bệnh cần đặt lọc

- Mục 1:

+ Cách làm: -> Tiện ích -> Phân tích cơ cấu chi phí-> Phân tích chi phí KCB: Chọn File Kỳ gốc và File kỳ Nghiên cứu.

+ Mục đích: So sánh tỷ lệ gia tăng các loại chi phí (giá viện phí mới,...)

- Mục đích: Xuất toán những chi phí không đủ căn cứ, giảm số lượng kê khai quá nhiều

18. Sử dụng TIỆN ÍCH để thống kê số liệu:

ượng,..../.

Tổng hợp số liệu theo lần khám: Giám định -> Kiểm soát thông tin -> Tổng hợp số liệu theo số lần KCB: Ví dụ:

-> Menu Giám định -> Kiểm soát số liệu -> Số liệu trùng nội viện

- Phần ô tích 'Thực hiện việc ghép bệnh nhân trùng'. Công việc ghép bệnh nhân trùng chỉ thực hiện khi đã đảm bảo những dữ liệu trùng tuyệt đối (do người nhập nhập trùng Bảng kê) đã được loại bỏ, Phần mềm chỉ ghép theo các tình huống sau:

- Xử lý: Trừ tiền công khám -> Thực hiện việc ghép BN -> tính toán lại quyền lợi theo quy định

- Xử lý: Trừ tiền công khám (nếu khám quá 2 lần) -> Thực hiện việc ghép BN -> tính toán lại quyền lợi theo quy định.

- Xử lý: trừ tiền giường của những số ngày bị trùng-> Thực hiện việc ghép BN -> tính toán lại quyền lợi theo quy định.

hợp lý.

Thực hiện việc ghép bệnh nhân (VD chạy thận nhân tạo chu kỳ) (Lưu ý: tiện ích này không tính lại chi phí, BHTT, BNTT)

Giám định -> kiểm soát thông tin -> Khám thứ 7, CN.

kết hợp với kiểm tra giám định trên biểu 20/BHYT, 21/BHYT, giám định viện phát hiện các sai sót và đề nghị CSKCB giải trình -> thống nhất các chi phí sai sót phải xuất toán và tiến hành chọn mẫu giám định tỷ lệ theo đề án.

2.1. Chọn mẫu hồ sơ giám định tỷ lệ:

- Cách làm:-> Menu Giám định -> Giám định theo tỷ lệ -> Chọn mẫu

1. Chọn CSYT.

3. Chọn nguồn dữ liệu từ biểu 79a-HD, 80a-HD hoặc (79b-HD, 80b_HD nếu sử dụng CSDL HMS để quyết toán)

5. Đánh dấu dữ liệu không lựa chọn để giám định tỷ lệ (ngoài mẫu)

7. Nhấn nút mở CSDL

- CPBQ gõ vào hoặc nhấn Auto để tự động tính CFBQ;

- n1,n2,n3: Số % hồ sơ sẽ được lựa chọn ở các tầng;

- k1,k2,k3: Bước nhảy của hồ sơ số này được tự động tính k = N/n

8.2. Phân tầng hệ thống theo khoa nội trú: (khuyến cáo dùng cho những CSKCB có khối lượng hồ sơ nhiều trên 300hs/ngày)

8.3. Giám định theo ngày: Sử dụng trong giám định tỷ lệ hồ sơ ngoại trú:

- Tích ô Giám định theo ngày/tháng:

10. In ấn, xuất Excel theo các nút Lệnh.

Dữ liệu để giám định theo tỷ lệ sẽ được đánh dấu mã đợt lựa chọn nhằm mục đích để phân bổ tỷ lệ sai sót trên từng bản ghi sau khi xác định kết quả giám định tỷ lệ, cách xác định tỷ lệ và số liệu đề nghị xuất toán:

- Cách 2: Xác định trực tiếp tổng chi phí sai sót.

- Cập nhập số liệu tổng hợp xuất toán theo biểu 20/BHYT, 21/BHYT sẽ được phân bổ vào dữ liệu 79b-HD, 80b-HD.

(File hướng dẫn chi tiết trên đường truyền FTP của Ban CSYT)./.

Phần 3: CÁC PHỤ LỤC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------

PHỤ LỤC HỢP ĐỒNG

Thực hiện phương pháp giám định hồ sơ thanh toán

chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ

(kèm theo Hợp đồng số ………./HĐ KCB-BHYT)

- Căn cứ Công văn số 2631/BYT-BH ngày 07/5/2012 của Bộ Y tế về việc triển khai thực hiện đề án “Thí điểm thực hiện phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo tỷ lệ”

- Căn cứ Hợp đồng số ……../HĐ KCB-BHYT ngày....tháng....năm 2014 giữa BHXH...

Hai bên tiến hành ký kết Phụ lục hợp đồng áp dụng phương pháp giám định hồ sơ chi phí KCB theo tỷ lệ tại bệnh viện như sau:

-----------

--------------

- Phụ lục hợp đồng này quy định về thời hạn cũng như phương pháp thực hiện giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ.

II. Điều khoản cụ thể

1. Chọn mẫu giám định:

- Điều trị bệnh ung thư;

- Thực hiện phẫu thuật loại đặc biệt;

b) Các trường hợp còn lại chọn tối thiểu 30% tổng số hồ sơ để thực hiện giám định.

d) Phương pháp chọn mẫu theo hướng dẫn tại Đề án và có sự chứng kiến của đại diện Bệnh viện và Cơ quan BHXH (Lập biên bản chọn mẫu theo hướng dẫn tại Phụ lục của Đề án)

tổng thể

b) Đối với các sai sót về thủ tục hành chính mà bệnh viện có thể khắc phục được trong kỳ quyết toán thì cơ quan BHXH ghi nhận trong quý đầu thực hiện, không tính tỷ lệ sai sót để áp dụng thanh toán. Trường hợp các sai sót trên vẫn xảy ra ở các quý tiếp theo thì thực hiện theo nguyên tắc nêu trên.

d) Hai bên thống nhất áp dụng tỷ lệ sai sót của mẫu đối với tổng thể theo nguyên tắc quy định tại Đề án.

a) Lãnh đạo hai bên có trách nhiệm thường xuyên thực hiện việc kiểm tra giám sát quá trình thực hiện, đặc biệt lưu ý khâu chọn mẫu và áp dụng tỷ lệ sai sót của mẫu đối với tổng thể.

4. Trách nhiệm của cơ quan BHXH (Bên A)

b) Tổ chức thực hiện chọn mẫu công khai, minh bạch theo đúng quy định.

d) Kịp thời thông báo cho Bên B kết quả giám định và tỷ lệ sai sót của mẫu; thống nhất với Bên B trước khi áp dụng tỷ lệ sai sót của mẫu đối với tổng thể (theo mẫu Thông báo tại Phụ lục của Đề án).

5. Trách nhiệm của Bệnh viện

tổng hợp chi phí KCB của bệnh nhân BHYT ra viện trước khi cung cấp cho cơ quan BHXH để chọn mẫu giám định.

c) Chậm nhất sau 3 ngày nhận được danh sách mẫu, Bên B phải cung cấp cho Bên A đủ số hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT (kèm bệnh án đối với bệnh nhân nội trú) theo danh sách do Bên A cung cấp để tiến hành giám định tại Bên B.

đổi với Bên A hoặc có văn bản đề nghị xem xét kết quả giám định.

6. Giải quyết tranh chấp:

III. Điều khoản thi hành

2. Phụ lục này được lập thành 4 bản, mỗi bên giữ 2 bản có giá trị pháp lý như nhau.

ĐẠI DIỆN BHXH …..

ĐẠI DIỆN BỆNH VIỆN …..

Phụ lục 2:

BIÊN BẢN LẤY HỒ SƠ GIÁM ĐỊNH THEO MẪU

Tại cơ sở KCB …………………………………..

v Đại diện Bảo hiểm xã hội tỉnh ………………………………………….

- Ông (Bà)                                 Chức vụ : ……………………………………………….

v Đại diện cơ sở khám chữa bệnh: ………………………………………….

- Ông (Bà)                                 Chức vụ : ……………………………………………….

Căn cứ vào phụ lục hợp đồng và thỏa thuận giữa 02 đơn vị trong việc giám định chi phí KCB-BHYT theo tỷ lệ; biên bản chọn mẫu. Hai bên cùng thống nhất lấy hồ sơ giám định theo mẫu được chọn để giám định chi phí KCB BHYT ngoại trú và nội trú như sau:

· Tổng số hồ sơ thanh toán được lấy: ……………………………………………….., trong đó:

· Nội trú ………………………………………………………………………………………………….

· Khoa:

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH …..
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH SAI SÓT TRÊN MẪU GIÁM ĐỊNH

Tại: ………………………………………..

v Đại diện Bảo hiểm xã hội tỉnh ………………………………………….

- Ông (Bà)                                 Chức vụ : ……………………………………………….

v Đại diện cơ sở khám chữa bệnh: ………………………………………….

- Ông (Bà)                                 Chức vụ : ……………………………………………….

Căn cứ vào biên bản lẫy mẫu ngày...tháng....năm ....

Cơ quan BHXH ……… và Cơ sở KCB thống nhất các sai sót đã phát hiện qua giám định trên mẫu, như sau:

……………………………………

……………………………………

……………………………………

Phụ lục 4:

BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH SAI SÓT TRÊN DỮ LIỆU 79A, 80A

Tại: ………………………………………..

v Đại diện Bảo hiểm xã hội tỉnh ………………………………………….

- Ông (Bà)                                 Chức vụ : ……………………………………………….

v Đại diện cơ sở khám chữa bệnh: ………………………………………….

- Ông (Bà)                                 Chức vụ : ……………………………………………….

Căn cứ vào dữ liệu 79a, 80a của cơ sở KCB báo cáo ngày...tháng....năm....

Cơ quan BHXH …………… và Cơ sở KCB thống nhất các sai sót đã phát hiện qua giám định như sau:

....................................................................................................................................

Tổng số tiền sai sót:

Phụ lục 5:

BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH SAI SÓT TRÊN DỮ LIỆU 20/BHYT, 21/BHYT

Tại: ………………………………………..

v Đại diện Bảo hiểm xã hội tỉnh ………………………………………….

- Ông (Bà)                                 Chức vụ : ……………………………………………….

v Đại diện cơ sở khám chữa bệnh: ………………………………………….

- Ông (Bà)                                 Chức vụ : ……………………………………………….

Căn cứ vào báo cáo theo mẫu 20/BHYT, 21/BHYT ngày...tháng....năm ....

Cơ quan BHXH …….. và Cơ sở KCB thống nhất các sai sót đã phát hiện qua giám định như sau:

.....................................................................................................................................

Tổng số tiền sai sót:

Phụ lục 6:

THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH VÀ XỬ LÝ SAI SÓT

QUÝ... NĂM....

Kinh gửi: Bệnh viện ……………………………………………………………………..

1. Các sai sót không trừ theo tỷ lệ, đề nghị bệnh viện khắc phục

2. Các sai sót trừ theo tỷ lệ của tất cả các hồ sơ thanh toán:

Đơn vị tính: triệu đồng