QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP DO SARS-COV-2 (COVID-19)

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Theo biên bản họp ngày 23/3/2020 của Hội đồng chuyên môn cập nhật bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm đường hô hấp cấp tính do chủng vi rút Corona mới (2019-nCoV);

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 2. Quyết định này và có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP DO SARS-COV-2 (COVID-19)
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1344/QĐ-BYT ngày 25 tháng 3 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Vi rút Corona (CoV) là một họ vi rút lây truyền từ động vật sang người và gây bệnh cho người từ cảm lạnh thông thường đến các tình trạng bệnh nặng, đe dọa tính mạng của người bệnh như Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS- CoV) năm 2002 và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) năm 2012. Từ tháng 12 năm 2019, một chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2) đã được xác định là căn nguyên gây dịch viêm đường hô hấp cấp tính (COVID-19) tại thành phố Vũ Hán (tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lan rộng ra toàn Trung Quốc và hầu hết các nước trên thế giới. Ngày 11/3/2020, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã công bố COVID-19 là một đại dịch toàn cầu. Chủng SARS-CoV-2 ngoài lây truyền từ động vật sang người, còn có khả năng lây trực tiếp từ người sang người chủ yếu qua giọt bắn đường hô hấp và qua đường tiếp xúc. Vi rút cũng có khả năng lây truyền qua khí dung (aerosol) trong không khí, đặc biệt tại các cơ sở y tế. Cho tới nay, lây truyền theo đường phân-miệng chưa có bằng chứng rõ ràng.

Hiện nay chưa có thuốc đặc hiệu và chưa có vắc xin phòng COVID-19 nên chủ yếu là điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng. Các biện pháp phòng bệnh chính là phát hiện sớm và cách ly ca bệnh.

1. Định nghĩa ca bệnh

Bao gồm các trường hợp:

HOẶC

* Vùng dịch tễ: được xác định là những quốc gia, vùng lãnh thổ có ghi nhận ca mắc COVID-19 lây truyền nội địa (local transmission), hoặc nơi có ổ dịch đang hoạt động tại Việt Nam theo “Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống COVID-19” của Bộ Y tế và được cập nhật bởi Cục Y tế dự phòng.

- Tiếp xúc tại các cơ sở y tế: trực tiếp chăm sóc người bệnh COVID-19; làm việc cùng với nhân viên y tế mắc COVID-19; tới thăm người bệnh hoặc ở cùng phòng có người bệnh mắc COVID-19.

- Sống cùng nhà với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

- Cùng nhóm: du lịch, công tác, vui chơi, buổi liên hoan, cuộc họp ... với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.

1.2. Trường hợp bệnh xác định

III. TRIỆU CHỨNG

- Thời gian ủ bệnh: từ 2-14 ngày, trung bình từ 5-7 ngày.

- Diễn biến:

+ Khoảng 14% số ca bệnh diễn biến nặng như viêm phổi, viêm phổi nặng cần nhập viện, khoảng 5% cần điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với các biểu hiện suy hô hấp cấp (thở nhanh, khó thở, tím tái, ...), hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), sốc nhiễm trùng, suy chức năng các cơ quan bao gồm tổn thương thận và tổn thương cơ tim, dẫn đến tử vong.

+ Tử vong xảy ra nhiều hơn ở người cao tuổi, người suy giảm miễn dịch và mắc các bệnh mạn tính kèm theo. Ở người lớn, các yếu tố tiên lượng tăng nguy cơ tử vong là tuổi cao, điểm suy đa tạng SOFA cao khi nhập viện và nồng độ d-dimer > 1 μg/L.

- Chưa có bằng chứng về các biểu hiện lâm sàng khác biệt của COVID-19 ở phụ nữ mang thai.

2. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Số lượng bạch cầu trong máu có thể bình thường hoặc giảm; số lượng bạch cầu lympho thường giảm, đặc biệt nhóm diễn biến nặng.

- Trong các trường hợp diễn biến nặng có các biểu hiện suy chức năng các cơ quan, rối loạn đông máu, rối loạn điện giải và toan kiềm.

- Ở giai đoạn sớm hoặc chỉ viêm đường hô hấp trên, hình ảnh x-quang bình thường.

3. Xét nghiệm khẳng định căn nguyên

IV. PHÂN LOẠI CÁC THỂ LÂM SÀNG

1. Viêm đường hô hấp trên

2. Viêm phổi nhẹ

- Trẻ nhỏ: trẻ có ho hoặc khó thở và thở nhanh. Thở nhanh được xác định khi nhịp thở ≥ 60 lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng; ≥ 50 lần/phút ở trẻ từ 2 - 11 tháng; ≥ 40 lần/phút ở trẻ từ 1 - 5 tuổi) và không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng.

3. Viêm phổi nặng

- Trẻ nhỏ: ho hoặc khó thở, và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau đây: tím tái hoặc SpO₂

4. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

- X-quang, CT scan hoặc siêu âm phổi: hình ảnh mờ hai phế trường mà không phải do tràn dịch màng phải, xẹp thùy phổi hoặc các nốt ở phổi.

- Thiếu ô xy máu ở người lớn: phân loại dựa vào chỉ số PaO₂/FiO₂ (P/F) và SpO₂/FiO₂ (S/F) khi không có kết quả PaO₂:

+ ARDS vừa: 100 mmHg

H₂O).

+ Khi không có PaO₂: S/F ≤ 315 gợi ý ARDS (kể cả những người bệnh không thở máy).

+ NIV BiLevel hoặc CPAP ≥5 cmH₂O qua mặt nạ: PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mmHg hoặc SPO₂/FiO₂ ≤ 264

+ ARDS vừa (thở máy xâm nhập): 8 ≤ OI

5. Nhiễm trùng huyết (sepsis)

+ Thay đổi ý thức: ngủ gà, lơ mơ, hôn mê

+ Nhịp tim nhanh, mạch bắt yếu, chi lạnh, hoặc hạ huyết áp, da nổi vân tím

+ Xét nghiệm có rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, nhiễm toan, tăng lactate, tăng bilirubine...

6. Sốc nhiễm trùng

- Trẻ em: Sốc nhiễm trùng xác định khi có:

+ Hoặc có bất kỳ 2-3 dấu hiệu sau: thay đổi ý thức, nhịp tim nhanh hoặc chậm (160 nhịp/phút ở trẻ nhũ nhi, và 150 nhịp/phút ở trẻ nhỏ); thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (>2 giây); hoặc giãn mạch ấm/mạch nẩy; thở nhanh; da nổi vân tím hoặc có chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết; tăng nồng độ lactate; thiểu niệu; tăng hoặc hạ thân nhiệt.

- Cần chẩn đoán phân biệt viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV 2 (COVID-19) với viêm đường hô hấp cấp do các tác nhân hay gặp khác, bao gồm cả các tác nhân gây dịch bệnh nặng đã biết:

+ Hội chứng cảm cúm do các chủng coronavirus thông thường.

+ Các căn nguyên khác có thể gây viêm đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, các chủng coronavirus khác như SARS-CoV-1 và MERS-CoV.

VI. ĐIỀU TRA, GIÁM SÁT, XÉT NGHIỆM VÀ BÁO CÁO CA BỆNH

- Các trường hợp bệnh nghi ngờ, cần làm xét nghiệm khẳng định căn nguyên.

- Trường hợp xác định mắc COVID-19, cần lấy mẫu bệnh phẩm dịch hô hấp và xét nghiệm nhắc lại với khoảng cách mỗi 2-4 ngày hoặc ngắn hơn nếu cần thiết cho tới khi kết quả âm tính.

- Những trường hợp bệnh nghi ngờ, kể cả ở những trường hợp đã xác định được tác nhân thông thường khác, cần làm xét nghiệm khẳng định để xác định SARS-CoV-2 ít nhất một lần.

- Cần thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng và thăm dò thường quy tùy từng tình trạng người bệnh để chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi người bệnh.

- Xác định về mặt dịch tễ học liên quan đến các trường hợp dương tính với SARS-CoV-2 như: nơi sinh sống, nơi làm việc, đi lại, lập danh sách những người đã tiếp xúc trực tiếp, tuân thủ theo hướng dẫn giám sát và phòng, chống COVID-19 của Bộ Y tế.

Dự phòng lây nhiễm là một bước quan trọng trong chẩn đoán và điều trị người bệnh mắc COVID-19, do vậy cần được thực hiện ngay khi người bệnh tới nơi tiếp đón ở các cơ sở y tế. Các biện pháp dự phòng chuẩn phải được áp dụng ở tất cả các khu vực trong cơ sở y tế.

- Cho người bệnh nghi ngờ đeo khẩu trang và hướng dẫn tới khu vực cách ly.

- Hướng dẫn người bệnh che mũi miệng khi ho, hắt hơi và rửa tay ngay sau khi tiếp xúc dịch hô hấp.

- Cần đeo khẩu trang y tế nếu làm việc trong khoảng cách 1-2m với người bệnh.

- Khi chăm sóc gần người bệnh có triệu chứng hô hấp (ho, hắt hơi) cần sử dụng dụng cụ bảo vệ mắt.

3. Áp dụng các biện pháp dự phòng tiếp xúc.

- Vệ sinh và sát trùng các dụng cụ (ống nghe, nhiệt kế) trước khi sử dụng cho mỗi người bệnh.

- Đảm bảo phòng bệnh thoáng khí, mà các cửa sổ phòng bệnh và khử trùng phòng bệnh bằng tia cực tím, đặc biệt không đóng kín cửa để sử dụng điều hòa.

- Vệ sinh tay

- Các nhân viên y tế khi thực hiện các thủ thuật như đặt ống nội khí quản, hút đường hô hấp, soi phế quản, cấp cứu tim phổi... phải sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân bao gồm đeo găng tay, áo choàng, bảo vệ mắt, khẩu trang N95 hoặc tương đương.

- Hạn chế người không liên quan ở trong phòng khi làm thủ thuật

1. Nguyên tắc điều trị chung

+ Các ca bệnh nghi ngờ (có thể xem như tình trạng cấp cứu): cần được khám, theo dõi và cách ly ở khu riêng tại các cơ sở y tế, lây bệnh phẩm đúng cách để làm xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán xác định.

- Do chưa có thuốc đặc hiệu, điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng là chủ yếu.

- Có thể áp dụng một số phác đồ điều trị nghiên cứu được Bộ Y tế cho phép.

2. Các biện pháp điều trị và theo dõi chung

- Vệ sinh mũi họng, có thể giữ ẩm mũi bằng nhỏ dung dịch nước muối sinh lý, xúc miệng họng bằng các dung dịch vệ sinh miệng họng thông thường.

- Uống đủ nước, đảm bảo cân bằng dịch, điện giải.

- Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể trạng. Với các người bệnh nặng - nguy kịch, áp dụng hướng dẫn dinh dưỡng của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc đã ban hành.

- Giảm ho bằng các thuốc giảm ho thông thường nếu cần thiết. Sử dụng các thuốc y học cổ truyền hỗ trợ điều trị và nâng cao thể trạng theo chỉ định của thầy thuốc.

- Phục hồi chức năng sớm cho người bệnh Covid-19 để cải thiện chức năng phổi và các chức năng khác, ngăn chặn sự suy giảm về thể chất và tinh thần, tăng cường khả năng vận động.

- Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu lâm sàng, tiến triển của tổn thương phổi trên phim X-quang và/hoặc CT phổi, có thể sử dụng các thang điểm cảnh báo sớm (Early Warning Score - EWS) để phát hiện sớm các dấu hiệu nặng, đặc biệt trong khoảng ngày thứ 7-10 của bệnh, phát hiện các dấu hiệu tiến triển nặng của bệnh như suy hô hấp, suy tuần hoàn để có các biện pháp can thiệp kịp thời.

- Tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điều trị ca bệnh nặng, ngoài các trang thiết bị nêu trên, cần có thêm các máy, thiết bị y tế cần thiết như: máy theo dõi nhiều chỉ số sinh tồn, hệ thống thở thở ô xy dòng cao, máy thở (không xâm nhập và xâm nhập), máy thở cao tần (HFO), máy lọc máu liên tục, hệ thống theo dõi huyết động xâm nhập, máy ECMO,... (tùy từng điều kiện cụ thể).

3.1. Liệu pháp ô xy và theo dõi

- Ở người lớn nếu có các dấu hiệu cấp cứu (gắng sức nặng, rút lõm lồng ngực, tím tái, giảm thông khí phổi) cần làm thông thoáng đường thở và cho thở ô xy ngay để đạt đích SpO₂ ≥ 94 % trong quá trình hồi sức. Cho thở ô xy qua gọng mũi (2-4 lít/phút), hoặc mask thông thường, hoặc mask có túi dự trữ, với lưu lượng ban đầu là 5 lít/phút và tăng lên tới 10-15 lít/phút nếu cần. Khi bệnh nhân ổn định hơn, điều chỉnh để đạt đích SpO₂ ≥ 90 % cho người lớn, và SpO₂ ≥ 92-95% cho phụ nữ mang thai.

- Theo dõi sát tình trạng người bệnh để phát hiện các dấu hiệu nặng, thất bại với liệu pháp thở ô xy để có can thiệp kịp thời.

- Khi tình trạng giảm ô xy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở ô xy, SpO₂ ≤ 92%, hoặc/và gắng sức hô hấp: có thể cân nhắc chỉ định thở thở ô xy dòng cao qua gọng mũi (High Flow Nasal Oxygen), CPAP, hoặc thở máy không xâm nhập BiPAP.

- Cần theo dõi chặt chẽ người bệnh để phát hiện các dấu hiệu thất bại để có can thiệp kịp thời. Nếu tình trạng thiếu ô xy không cải thiện với các biện pháp hỗ trợ hô hấp không xâm nhập, cần đặt ống nội khí quản và thở máy xâm nhập.

- Hỗ trợ hô hấp: áp dụng phác đồ hỗ trợ hô hấp trong ARDS cho người lớn và trẻ em. Chú ý các điểm sau:

+ Chấp nhận tăng CO₂, giữ đích pH ≥ 7.20.

+ Áp dụng chiến lược PEEP cao cho ARDS vừa và nặng.

+ Ở trẻ em và trẻ sơ sinh, có thể thở máy cao tần (HFOV-High Frequency Oscillatory Ventilation) sớm (nếu có), hoặc khi thất bại với thở máy thông thường. Không sử dụng HFOV cho người lớn.

- Kiểm soát cân bằng dịch chặt chẽ, tránh quá tải dịch, đặc biệt ngoài giai đoạn bù dịch hồi sức tuần hoàn.

- Do ECMO chỉ có thể thực hiện được ở một số cơ sở y tế lớn, nên trong trường hợp cân nhắc chỉ định ECMO, các cơ sở cần liên hệ, vận chuyển người bệnh sớm và tuân thủ quy trình vận chuyển người bệnh do Bộ Y tế quy định.

Áp dụng phác đồ điều trị sốc nhiễm trùng cho người lớn và trẻ em. Chú ý một số điểm sau:

- Sử dụng dịch tinh thể đẳng trương như nước muối sinh lý hay Ringer lactat. Tránh dung các dung dịch tĩnh thể nhược trương, dung dịch Haes-steril, Gelatin để hồi sức dịch.

+ Người lớn: truyền nhanh 250-500 ml, trong 15-30 phút đầu, đánh giá các dấu hiệu quá tải dịch sau mỗi lần bù dịch nhanh.

- Cần theo dõi sát các dấu hiệu của quá tải dịch trong khi hồi sức dịch như suy hô hấp nặng hơn, gan to, nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm, phù phổi...nếu xuất hiện, cần giảm hoặc dừng truyền dịch.

4.2. Thuốc vận mạch

- Người lớn: nor-adrenaline là lựa chọn ban đầu, điều chỉnh liều để đạt đích huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và cải thiện tưới máu. Nếu tình trạng huyết áp và tưới máu không cải thiện hoặc có rối loạn chức năng tim dù đã đạt được đích MAP với dịch truyền và thuốc co mạch, có thể cho thêm dobutamine.

- Sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm để truyền các thuốc vận mạch. Nếu không có đường truyền tĩnh mạch trung tâm, có thể dùng đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc truyền trong xương. Theo dõi các dấu hiệu vỡ mạch và hoại tử.

4.3. Cấy máu và thuốc kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm trong vòng một giờ xác định sốc nhiễm trùng.

4.5. Trường hợp có các yếu tố nguy cơ suy thượng thận cấp, hoặc sốc phụ thuộc catecholamine: có thể cho hydrocorticone liều thấp: Người lớn hydrocortisone 50 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ; trẻ em 2 mg/kg/liều đầu tiên, sau đó 0,5 -1,0 mg/kg mỗi 6 giờ.

5. Điều trị hỗ trợ chức năng các cơ quan

- Hỗ trợ chức năng thận:

+ Nếu tình trạng suy thận nặng, suy chức năng đa cơ quan và/hoặc có quá tải dịch, chỉ định áp dụng các biện pháp thận thay thế như lọc máu liên tục, lọc máu ngắt quãng, hoặc thẩm phân phúc mạc tùy điều kiện của cơ sở điều trị.

- Điều chỉnh rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu, plasma tươi, các yếu tố đông máu nếu cần thiết.

6.1. Thuốc kháng sinh

- Với các trường hợp viêm phổi, cân nhắc sử dụng kháng sinh thích hợp theo kinh nghiệm có tác dụng với các tác nhân vi khuẩn có thể đồng nhiễm gây viêm phổi, (tùy theo lứa tuổi, dịch tễ, để gợi ý căn nguyên).

- Các trường hợp nhiễm trùng thứ phát, tùy theo căn nguyên, đặc điểm dịch tễ, kháng kháng sinh để lựa chọn kháng sinh thích hợp.

- Chưa khuyến cáo sử dụng các thuốc điều trị kháng vi rút đặc hiệu cho SARS-CoV-2 (ngoài phạm vi các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng), do bằng chứng về hiệu quả, tính an toàn của các thuốc kháng vi rút ức chế sao chép ngược (Antiretroviral hay ARV) và các thuốc kháng vi rút khác (như Chloroquine/Hydroxychloroquine, Remdesivir, Ribavirin) còn hạn chế.

6.3. Corticosteroids toàn thân

- Các trường hợp sốc nhiễm trùng, sử dụng hydrocortisone liều thấp nếu có chỉ định (xem phần điều trị sốc nhiễm trùng).

6.4. Lọc máu ngoài cơ thể

6.5. Immunoglobuline truyền tĩnh mạch (IVIG)

6.6. Interferon

6.7. Phục hồi chức năng

7. Dự phòng biến chứng

7.1. Viêm phổi liên quan tới thở máy

- Nên đặt ống NKQ đường miệng.

- Vệ sinh răng miệng.

- Sử dụng bộ dây máy thở mới cho mỗi bệnh nhân; chỉ thay dây máy thở khi bẩn hoặc hư hỏng trong khi người bệnh đang thở máy.

7.2. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch

- Nếu có chống chỉ định; sử dụng các biện pháp cơ học.

Sử dụng bảng kiểm để theo dõi áp dụng các gói dự phòng khi đặt đường truyền và chăm sóc đường truyền trung tâm. Rút đường truyền trung tâm khi không cần thiết.

Xoay trở người bệnh thường xuyên

- Cho ăn qua đường tiêu hóa sớm (trong vòng 24-48 giờ sau nhập viện)

7.6. Yếu cơ liên quan tới điều trị hồi sức

8. Một số quần thể đặc biệt

Khi nghi ngờ hoặc khẳng định nhiễm SARS-CoV-2 cần được điều trị theo các biện pháp như trên, tuy nhiên cần chú ý tới những thay đổi sinh lý khi mang thai.

Người cao tuổi với các bệnh lý nền kèm theo tăng nguy cơ mắc bệnh nặng và tử vong. Nên có sự phối hợp các chuyên khoa trong việc chăm sóc và điều trị người cao tuổi, cần chú ý tới những thay đổi sinh lý ở người cao tuổi, cũng như tương tác thuốc trong quá trình điều trị.

1. Người bệnh được xuất viện khi có đủ các tiêu chuẩn sau

- Các triệu chứng lâm sàng cải thiện, toàn trạng tốt, các dấu hiệu sinh tồn ổn định, chức năng các cơ quan bình thường, xét nghiệm máu trở về bình thường, X-quang phổi cải thiện.

2. Theo dõi sau xuất viện

- Người bệnh nên được ở trong phòng riêng thông thoáng, đeo khẩu trang, vệ sinh tay, ăn riêng, hạn chế tiếp xúc với các thành viên trong gia đình.