Kính gửi:

1. Về việc tổ chức thực hiện Quy trình giám định BHYT:

1.2. Phối hợp với cơ sở KCB xây dựng quy chế phối hợp giữa nhân viên y tế và giám định viên trong việc đón tiếp, kiểm tra thủ tục KCB BHYT nhanh chóng, chính xác, không gây phiền hà cho người bệnh và hoạt động điều trị của cơ sở KCB.

2. Việc chuyển tuyến KCB BHYT đối với trẻ em dưới 6 tuổi:

3. Về việc sử dụng giấy hẹn khám lại trong KCB BHYT:

Các trường hợp còn lại, cơ sở KCB chỉ hẹn người bệnh khám lại khi vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở tuyến dưới, mỗi giấy hẹn chỉ có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn.

4.1. Suất phí và quỹ định suất được xác định theo hướng dẫn tại Công văn số 4884/BHXH-CSYT ngày 09/11/2010 và Công văn số 1267/BHXH-CSYT ngày 05/4/2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, lưu ý một số điểm sau:

Tiết 4.1, Điểm 4, Mục II, Phần IV Quyết định số 82/QĐ-BHXH).

4.2. Việc xác định tổng mức thanh toán đa tuyến đến (gọi tắt là trần thanh toán tuyến 2) và nguyên tắc thanh toán chi phí KCB BHYT đối với bệnh nhân tuyến 2, phương pháp phân bổ và thông báo kinh phí thanh toán tuyến 2 thực hiện theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam tại Công văn số 2065/BHXH-CSYT ngày 21/5/2010 và Điểm 3 Công văn số 5488/BHXH-CSYT ngày 15/12/2010 của BHXH Việt Nam. Riêng chi phí đa tuyến ngoại tỉnh đến vượt trần tuyến 2 được quyết toán bổ sung sau khi điều tiết giữa các quý trong năm được tổng hợp và thông báo một lần vào cuối năm.

5. Việc thông báo số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu và kinh phí KCB BHYT:

Trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị thanh toán, BHXH tỉnh thông báo chính thức cho cơ sở KCB kinh phí được sử dụng trong kỳ và chi phí khám chữa bệnh đưa vào quyết toán theo mẫu số 27/BHYT ban hành theo Quyết định số 160/QĐ-BHXH ngày 14/2/2011 của BHXH Việt Nam.

6.1. Đối với một số dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao, chi phí lớn:

6.2. Thanh toán CT-Scanner có sử dụng thuốc cản quang và không sử dụng thuốc cản quang:

Trong thời gian chờ cấp có thẩm quyền phê duyệt điều chỉnh giá thu viện phí đối với DVKT này, BHXH các tỉnh phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB căn cứ vào mức giá đã được phê duyệt để tạm thời thống nhất mức giá một lần chụp CT-Scanner không sử dụng thuốc cản quang làm cơ sở thanh quyết toán theo chế độ BHYT (thay cho việc giảm trừ chi phí thuốc cản quang tại thời điểm chụp).

Điểm 8.5 Công văn số 1885/BHXH-CSYT ngày 12/5/2010 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn giải quyết vướng mắc trong công tác giám định khám, chữa bệnh BHYT.

Cơ quan BHXH thanh toán theo mức giá của DVKT cắt Amydal có gây mê hoặc DVKT nội soi khí phế quản bằng ống soi mềm có gây mê (bao gồm cả thuốc) đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Hồ sơ bệnh án phải có:

- Trích biên bản hội chẩn (Mẫu số 40/BV-01);

- Phiếu gây mê hồi sức (Mẫu số 13/BV-01) và Phiếu phẫu thuật/thủ thuật (Mẫu số 14/BV-01).

- Giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức (Mẫu số 03/BV-01);

- Phiếu nội soi (Mẫu số 25/BV-01).

6.4. Đối với các DVKT được thực hiện trong ca đẻ như thông tiểu, thụt tháo phân, cắt khâu tầng sinh môn và DVKT đẻ không đau:

b) Dịch vụ kỹ thuật đẻ không đau được thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định và chi phí thuốc gây tê sử dụng trong ca đẻ.

a. Đối với kỹ thuật Siêu âm tổng quát ổ bụng:

- Trường hợp cơ sở KCB đề nghị thanh toán theo giá siêu âm 3D, 4D, hồ sơ thanh toán phải ghi rõ chỉ định và phiếu ghi kết quả phải thể hiện việc dựng hình ảnh 3 chiều hoặc 4 chiều, kích thước của khối u để cơ quan BHXH thực hiện nghiệp vụ giám định trước khi thanh toán.

Các trường hợp sử dụng máy siêu âm 3D, 4D, siêu âm màu Dopple trong siêu âm ổ bụng mà kết quả trả lời chỉ như kết quả trả lời khi sử dụng đầu dò 2D thông thường thì thanh toán theo mức giá của siêu âm 2D.

6.6. Thanh toán các DVKT tuyến xã:

a. Tiền khám bệnh: không vượt quá 2.000 đồng/1 lần khám bệnh;

c. Giá DVKT: không vượt quá mức thu đã được UBND cấp tỉnh phê duyệt đối với bệnh viện tuyến huyện theo Khung giá một phần viện phí quy định tại Thông tư Liên Bộ số 14/TTLB, Thông tư Liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH.

Trường hợp sau ngày 25/8/2010 nếu chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt điều chỉnh mức giá các DVKT tại Trạm y tế tuyến xã theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại Công văn số 5732/BYT-BH, việc thanh toán tiếp tục thực hiện theo mức giá trước ngày 25/8/2010, BHXH các tỉnh báo cáo tình hình thanh toán chi phí tiền khám bệnh, tiền ngày giường lưu lại các Trạm y tế tuyến xã từ năm 2007 đến nay về BHXH Việt Nam trước ngày 30/8/2011, lưu ý kiểm tra, rà soát thu hồi về quỹ BHYT những chi phí (tiền khám bệnh, tiền ngày giường lưu) thanh toán không đúng quy định nêu trên).

Cơ quan BHXH thanh toán chi phí máu theo mức giá do Giám đốc bệnh viện phê duyệt theo quy định tại Quyết định số 4578/QĐ-BYT ngày 20/11/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc quy định giá tối đa của một số đơn vị máu toàn phần và chế phẩm của máu đạt tiêu chuẩn nếu cơ sở KCB thực hiện đầy đủ việc nhập – xuất máu theo đúng quy định.

Cơ quan BHXH xác định những chi phí thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT và thanh toán cho người bệnh như sau:

b) Người bệnh đến KCB không trong tình trạng cấp cứu:

- Khám chữa bệnh tại phòng khám tư nhân: Mức thanh toán tối đa không vượt quá mức chi phí bình quân đối với bệnh viện hạng III quy định tại Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC.

Từ khóa: Công văn 3327/BHXH-CSYT, Công văn số 3327/BHXH-CSYT, Công văn 3327/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Công văn số 3327/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Công văn 3327 BHXH CSYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 3327/BHXH-CSYT