Kính gửi:

Sau khi có ý kiến của Bộ Y tế tại Công văn số 3367/BYT/BHYT ngày 19/6/2020, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn xác định tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) để BHXH các tỉnh và các cơ sở KCB BHYT thống nhất thực hiện việc quyết toán và thẩm định quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2019 theo đúng quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện, cụ thể như sau:

Việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB BHYT được thực hiện hằng quý theo đúng quy định về tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT quy định tại khoản 1; các điểm a, b và c khoản 2 Điều 32 của Luật BHYT và các văn bản quy định hiện hành.

1. Nguyên tắc xác định tổng mức thanh toán

khoản 4, Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT (Nghị định số 146/2018/NĐ-CP) như sau:

+ [T₂₀₁₈] _DVKT + C_n.

Cơ sở KCB có trách nhiệm phối hợp với cơ quan BHXH xác định tổng mức thanh toán theo hướng dẫn tại công văn này. Thực hiện chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, cận lâm sàng, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế (VTYT), tiếp nhận và quản lý người bệnh vào điều trị nội trú chặt chẽ, hợp lý, đúng quy chế chuyên môn, sử dụng kinh phí KCB BHYT hiệu quả, tiết kiệm, đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT.

2. Hệ số điều chỉnh (k):

3. Xác định chi phí KCB BHYT năm 2018 (T₂₀₁₈):

b) T₂₀₁₈ không bao gồm:

- Chi phí KCB BHYT của đối tượng tham gia BHYT theo Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01/9/2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đối với quân đội nhân dân, công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu.

c) T₂₀₁₈ được xác định theo 4 nhóm chi phí: thuốc, hóa chất; vật tư y tế; máu, chế phẩm máu; dịch vụ KCB. Trường hợp không xác định được số chi thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT cho từng nhóm chi phí thì xác định theo tỷ lệ cơ cấu chi phí dựa trên số chi KCB BHYT tại Danh sách người bệnh BHYT KCB ngoại trú, nội trú được duyệt (mẫu C79b-HD, C80b-HD năm 2018);

Trường hợp cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT năm 2018 không đủ 12 tháng và tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT trong năm 2019: T₂₀₁₈ là chi phí KCB BHYT được thẩm định quyết toán kể từ ngày hợp đồng có hiệu lực đến hết ngày 31/12/2018.

4. Xác định chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm 2019 (Cn):

điểm d khoản 4, Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và được hướng dẫn cụ thể tại Phần III, Công văn này.

III. Xác định chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm tại cơ sở KCB (C_n)

a) T_BHTT là chi phí KCB BHYT đã được cơ quan BHXH giám định để thanh toán từ quỹ BHYT theo phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng BHYT.

c) MHBQ là mức hưởng bình quân của người bệnh đối với từng khoản chi như dịch vụ kỹ thuật (DVKT), máu, chế phẩm máu, chi phí khám bệnh, chi phí ngày giường điều trị bằng (=) T_BHTT của từng khoản chi đó chia (:) [số lượng của từng khoản chi đó nhân (x) đơn giá].

2.1. Áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới (C₁)

DVKT mới là DVKT đã bảo đảm đủ điều kiện thực hiện tại cơ sở KCB theo quy định hiện hành, được thực hiện trong năm 2019 mà các năm trước đó cơ sở KCB không thực hiện, được tính vào C₁ trong các trường hợp sau:

b) DVKT mới thay thế DVKT khác là DVKT mới được thực hiện tại cơ sở KCB đó trong năm 2019 để thay thế cho DVKT đã được thực hiện trong các năm trước tại cơ sở KCB đó.

2.1.2. Cách xác định chi phí phát sinh

à DVKT thay thế DVKT khác bằng (=) T_BHTT của DVKT mới hoàn toàn năm 2019.

2.2. Bổ sung thuốc mới (C₂)

a) Thuốc mới là thuốc có hoạt chất mới được sử dụng tại cơ sở KCB năm 2019 mà năm 2018 chưa sử dụng, bao gồm:

a2) Thuốc mới thay thế thuốc cũ là thuốc mới sử dụng trong năm 2019 để điều trị bệnh mà năm 2018 cơ sở KCB đã có thuốc để điều trị bệnh đó.

b1) Do thay đổi Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế so với Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế

b3) Do cơ sở KCB thay đổi phạm vi hoạt động theo quyết định của cấp có thẩm quyền.

b5) Do thay đổi hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc quy trình kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

a) Thuốc mới hoàn toàn: Chi phí phát sinh tăng khi cơ sở KCB sử dụng thuốc mới hoàn toàn trong năm 2019 bằng (=) T_BHTT của thuốc mới năm 2019.

b1) Thuốc cũ được thay thế bởi thuốc mới được xác định theo nguyên tắc: Thuốc cũ có cùng chỉ định điều trị bệnh với thuốc mới và xem xét theo thứ tự ưu tiên sau:

Ví dụ: Thuốc mới là golimumab, tiêm sử dụng điều trị viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến, viêm cột sống dính khớp. Thuốc golimumab là kháng thể đơn dòng, ức chế yếu tố TNF alpha. Thứ tự ưu tiên trong xác định thuốc cũ là infliximab/etanercept, tiêm (kháng thể đơn dòng, ức chế yếu tố TNF alpha), tocilizumab, tiêm (kháng thể đơn dòng, kháng thụ thể Interleukin-6 (IL-6), methotrexat (thuốc ức chế miễn dịch) trong điều trị các bệnh nêu trên.

Thuốc mới có đường dùng tiêm, xác định thuốc cũ có đường dùng tiêm; thuốc mới có đường dùng uống, xác định thuốc cũ có đường dùng uống,... Trường hợp thuốc cũ không có đường dùng tương đồng, có thể khác đường dùng, như thuốc mới là sofosbuvir + ledipasvir, uống, thay thế cho peginterferon, tiêm (sử dụng điều trị viêm gan C mạn tính).

Thuốc mới là biệt dược gốc, ưu tiên chọn thuốc cũ là biệt dược gốc. Trường hợp thuốc cũ không có biệt dược gốc, thứ tự chọn lựa là generic nhóm 1, nhóm 2,....Trường hợp thuốc mới là generic, nhưng giá thuốc mới cao tương tự giá thuốc biệt dược gốc, xác định thuốc cũ ưu tiên biệt dược gốc.

b2) Chi phí phát sinh khi cơ sở KCB sử dụng thuốc mới thay thế thuốc cũ được xác định như sau:

- Các trường hợp còn lại, sau khi xác định thuốc cũ theo các nguyên tắc nêu trên, chỉ lựa chọn 01 loại thuốc cũ là thuốc được thay thế bởi thuốc mới theo nguyên tắc: Thuốc có chi phí thuốc bình quân 1 lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán năm 2018 cao nhất nhưng thấp hơn chi phí thuốc bình quân 1 lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán năm 2019 của thuốc mới.

Lưu ý: Phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do thuốc mới thay thế thuốc cũ chưa bao gồm việc thay đổi mô hình bệnh tật, tỷ lệ cơ cấu bệnh phải sử dụng thuốc mới và thuốc cũ. Lượt KCB tính riêng cho khám ngoại trú, điều trị ngoại trú hoặc điều trị nội trú.

2.3.1. Các trường hợp áp dụng

Theo Quy định của Thông tư 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp và Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05/7/2019 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 39/2018/TT-BYT thì VTYT chưa được tính chi phí vào cơ cấu giá của DVKT bao gồm:

- “Bóng bơm ngược dòng động mạch chủ” khi thực hiện DVKT “Chụp và can thiệp mạch chủ bụng hoặc ngực và mạch chi dưới C-Arm”;

- “Đầu đốt” trong thực hiện DVKT “Phẫu thuật tim, mạch khác có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể”.

điểm b khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP do đối tượng này không bị giới hạn tổng chi phí VTYT cho một lần sử dụng DVKT được quỹ BHYT thanh toán.

c) VTYT thanh toán riêng, mới sử dụng do Cơ sở KCB thay đổi quy trình kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt (không thay đổi DVKT).

a) Trường hợp VTYT mới hoàn toàn: Chi phí VTYT phát sinh tăng bằng (=) T_BHTT của VTYT mới năm 2019.

Chi phí VTYT phát sinh tăng hoặc giảm của một loại VTYT bằng (=) {[T_BHTT của VTYT mới sử dụng năm 2019 chia (:) số lượng VTYT mới sử dụng năm 2019] trừ (-) [T_BHTT của VTYT cũ sử dụng năm 2018 chia (:) số lượng VTYT cũ sử dụng năm 2018]} nhân (x) số lượng VTYT mới sử dụng năm 2019.

2.4.1. Các trường hợp áp dụng

2.4.2. Cách xác định chi phí phát sinh

2.5. Điều chỉnh hạng bệnh viện (C₅)

a) Giá dịch vụ khám bệnh, giá dịch vụ ngày giường bệnh được điều chỉnh tăng hoặc giảm do điều chỉnh hạng bệnh viện theo quyết định của cấp có thẩm quyền.

c) Thuốc, hóa chất bị loại ra khỏi danh mục thuốc được sử dụng tại cơ sở KCB do cơ sở KCB thay đổi hạng bệnh viện dẫn đến thu hẹp Danh mục thuốc.

a) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do điều chỉnh giá dịch vụ khám bệnh, giá dịch vụ ngày giường bệnh bằng (=) Số lượt khám bệnh hoặc số ngày giường bệnh sử dụng năm 2019 kể từ ngày có điều chỉnh hạng bệnh viện (x) phần chênh lệch giữa đơn giá mới và đơn giá cũ nhân (x) MHBQ của chi phí khám bệnh, chi phí ngày giường bệnh.

b1) Đối với KCB ngoại trú: Không tính chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do số lượt KCB BHYT ngoại trú tăng hoặc giảm đã được tính tại C₈.

- Chi phí phát sinh tăng khi thay đổi từ tuyến tỉnh xuống tuyến huyện được xác định bằng (=) T_BHTT của người bệnh đến KCB theo chế độ trái tuyến của năm 2018 chia (:) 60% nhân (x) 40%.

c) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do thay đổi mức hưởng của người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại cơ sở KCB trong năm có thay đổi tuyến KCB BHYT từ tuyến trung ương xuống tuyến tỉnh và ngược lại được xác định như sau:

c2) Đối với điều trị nội trú:

- Chi phí phát sinh giảm khi thay đổi từ tuyến tỉnh lên tuyến trung ương được xác định bằng (=) {T_BHTT của người bệnh đến KCB trái tuyến của năm 2018 chia (:) 60%} nhân (x) 20%.

d) Chi phí phát sinh giảm do thuốc, hóa chất bị loại ra khỏi danh mục thuốc được sử dụng tại cơ sở KCB do cơ sở KCB thay đổi hạng bệnh viện được tính như sau:

- Trường hợp có thuốc thay thế (không sử dụng thuốc đông y, thuốc y học cổ truyền để thay thế thuốc hóa dược, thuốc sinh phẩm), thì không tính chi phí phát sinh giảm.

Chi phí phát sinh bằng (=) T_BHTT của thuốc năm 2019 trừ đi (-) {T_BHTT của thuốc năm 2018 nhân với (x) Số lượt KCB năm 2019 của cơ sở KCB chia cho (:) Số lượt KCB năm 2018 của cơ sở KCB}.

Số lượt KCB của cơ sở KCB tính theo ngoại trú, nội trú, gồm tổng số lượt KCB của cơ sở KCB (bao gồm cả lượt KCB có sử dụng thuốc hoặc không sử dụng thuốc đó).

2.6.1. Các trường hợp áp dụng

- Thành lập khoa/phòng mới (trừ các trường hợp tách khoa phòng hoặc tách bộ phận thành khoa mới);

b) Các khoa, phòng chuyên môn giải thể hoặc thu hẹp phạm vi hoạt động chuyên môn.

a) Trường hợp thành lập mới khoa phòng hoặc điều chỉnh chức năng, nhiệm vụ, chi phí phát sinh tăng hoặc giảm được tính vào các yếu tố chung của cơ sở KCB.

2.7. Thay đổi mô hình bệnh tật (C₇)

Có sự thay đổi về tỷ lệ lượt KCB BHYT của bệnh hoặc nhóm bệnh của cơ sở KCB trong năm 2019 so với năm 2018.

Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm của bệnh hoặc nhóm bệnh bằng (=) {tổng số lượt KCB của cơ sở KCB năm 2019 nhân (x) {[số lượt KCB BHYT của bệnh hoặc nhóm bệnh năm 2019 (:) tổng số lượt KCB của cơ sở KCB năm 2019] trừ (-) [số lượt KCB BHYT của bệnh hoặc nhóm bệnh năm 2018 (:) tổng số lượt KCB của cơ sở KCB năm 2018]} nhân (x) (chi phí bình quân của 01 lượt KCB BHYT thuộc phạm vi quỹ BHYT của nhóm bệnh năm 2018 - chi phí bình quân của 01 lượt KCB BHYT thuộc phạm vi quỹ BHYT chung năm 2018).

2.8. Thay đổi đối tượng người có thẻ BHYT, thay đổi số lượt KCB (C₈)

a) Số lượt KCB BHYT phát sinh tăng hoặc giảm của đối tượng người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB;

Số lượt KCB phát sinh tăng hoặc giảm không bao gồm: Số lượt KCB đã được tính trong trường hợp thành lập, giải thể khoa phòng; số lượt KCB tăng do tách lượt, thu dung, chỉ định điều trị nội trú không hợp lý hoặc hẹn tái khám nhiều lần không đúng quy định.

a) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do số lượt KCB BHYT của đối tượng người có thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tăng hoặc giảm bằng (=) chi phí trung bình 1 lượt KCB BHYT năm 2018 thuộc phạm vi quỹ BHYT thanh toán nhân (x) số lượt KCB BHYT chênh lệch của năm 2019 so với năm 2018.

Chi phí trung bình 1 lượt KCB năm 2018 và số lượt KCB chênh lệch được tính riêng cho khám ngoại trú, điều trị ngoại trú và điều trị nội trú, đồng thời tính riêng cho người có thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB và người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB khác. Cơ sở KCB có thể tính theo từng khoa hoặc tính chung cho toàn bộ cơ sở KCB.

2.9. Áp dụng giá dịch vụ KCB BHYT mới (C₉)

a) Giá dịch vụ KCB BHYT mới được điều chỉnh tăng hoặc giảm theo quy định của Bộ Y tế.

c) Chi phí phát sinh giảm do thay đổi cách tính ngày điều trị nội trú theo quy định của Thông tư số 15/2018/TT-BYT ngày 30/5/2018 so với Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015.

a) Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi giá dịch vụ KCB BHYT được điều chỉnh tăng hoặc giảm theo quy định của Bộ Y tế bằng (=) số lượng dịch vụ KCB điều chỉnh giá thực hiện năm 2019 nhân (x) phần chênh lệch giữa đơn giá mới và đơn giá cũ nhân (x) MHBQ của dịch vụ KCB BHYT được điều chỉnh năm 2019.

c) Chi phí phát sinh giảm do thay đổi cách tính ngày điều trị nội trú theo quy định của Thông tư số 15/2018/TT-BYT so với Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC đối với trường hợp đỡ hoặc khỏi ra viện tính từ ngày 01/01/2019 đến ngày 14/7/2019 bằng (=) số lượt điều trị nội trú nhân (x) giá 01 ngày giường điều trị nội trú của năm 2018.

Giá 01 ngày giường điều trị nội trú của năm 2018 bằng (=) T_BHTT của ngày giường điều trị nội trú theo quy định của Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của trường hợp đỡ hoặc khỏi ra viện từ ngày 01/01/2018 đến ngày 14/7/2018 chia (:) số ngày điều trị nội trú của trường hợp đỡ hoặc khỏi ra viện từ ngày 01/01/2018 đến ngày 14/7/2018 của cơ sở KCB đó. Chi phí 01 ngày điều trị nội trú tính theo từng người bệnh.

Lưu ý: Tất cả các yếu tố xác định chi phí phát sinh tăng, giảm trong năm không tính trùng giữa các nhóm nguyên nhân.

Trường hợp chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm do các nguyên nhân ngoài 09 (chín) nhóm nguyên nhân được quy định trong Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, cơ quan BHXH tổng hợp riêng theo thuyết minh của cơ sở KCB (không tính trong tổng mức thanh toán năm 2019), gửi BHXH Việt Nam để báo cáo Bộ Y tế, Bộ Tài chính. Phương pháp xác định như sau:

Chi phí phát sinh giảm bằng (=) T_BHTT của DVKT, VTYT năm 2018 có sử dụng, năm 2019 không sử dụng tại cơ sở KCB đó mà không có DVKT, VTYT thay thế.

Chi phí phát sinh tăng bằng (=) T_BHTT của DVKT, VTYT năm 2019 có sử dụng tại cơ sở KCB mà năm 2018 không sử dụng.

Chi phí phát sinh tăng của năm 2019 bằng (=) T_BHTT của năm 2018 chia (:) số tháng sử dụng năm 2018 nhân (x) số tháng chưa sử dụng năm 2018.

4. Thay đổi do Thông tư số 30/2018/TT-BYT thay thế Thông tư 40/2014/TT-BYT (C_m4)

Chỉ tính theo hoạt chất thuốc bị loại bỏ hoàn toàn, không tính đối với các thuốc không bị loại bỏ hoàn toàn mà chỉ bị loại bỏ đường dùng, không tính đối với các thuốc dạng phối hợp bị loại bỏ mà hoạt chất trong thành phần phối hợp vẫn tiếp tục được sử dụng theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT dưới dạng đơn chất hoặc dưới dạng phối hợp khác:

b) Trường hợp không có thuốc thay thế (không sử dụng thuốc đông y, thuốc y học cổ truyền để thay thế thuốc hóa dược, thuốc sinh phẩm), tính phát sinh chi phí giảm như sau:

Lưu ý: Trường hợp cơ sở KCB không phát sinh chi phí thuốc bị loại trong năm 2019, thì T_BHTT của thuốc năm 2019 bằng không (0); trường hợp T_BHTT của thuốc năm 2019 lớn hơn {T_BHTT của thuốc năm 2018 nhân với (x) Số lượt KCB năm 2019 của cơ sở KCB chia cho (:) Số lượt KCB năm 2018 của cơ sở KCB} thì Chi phí phát sinh bằng (=) không (0).

4.2. Thuốc thay đổi tỷ lệ thanh toán:

MHBQ của thuốc năm 2019 = T_BHTT chia (:) [T_BHTT + T_NBCCT] năm 2019 bằng (=) T_BHTT chia (:) [số lượng x đơn giá x tỷ lệ thanh toán] năm 2019.

a) Trường hợp, các chỉ định của thuốc bị thu hẹp hay mở rộng mà có thuốc thay thế, không tính phát sinh giảm/tăng.

{T_BHTT của thuốc năm 2018 nhân với (x) Số lượt KCB năm 2019 chia cho (:) Số lượt KCB năm 2018 của cơ sở KCB}.

5.1. Các trường hợp áp dụng

a) Từ 58.500.000 đồng (đối với người bệnh sử dụng DVKT từ 01/01/2019 đến 30/6/2019).

Lưu ý: Trường hợp người bệnh sử dụng nhiều hơn một stent động mạch vành phủ thuốc, TONG_TIEN_BH của người bệnh chỉ xác định theo stent thứ nhất và các VTYT thông thường khác.

Chi phí VTYT phát sinh năm 2019 tăng so với năm 2018 bằng (=) [chi phí VTYT phát sinh của toàn bộ người bệnh sử dụng DVKT từ 01/01/2019 đến 30/6/2019 tăng so với 6 tháng đầu năm 2018] cộng (+) [chi phí VTYT phát sinh của toàn bộ người bệnh sử dụng DVKT từ 01/7/2019 đến 31/12/2019 tăng so với 6 tháng cuối năm 2018].

a) Đối với người bệnh sử dụng DVKT từ 01/01/2019 đến 30/6/2019

a2) Chi phí VTYT phát sinh của người bệnh có TONG_TIEN_BH từ trên 62.550.000 đồng bằng (=) 4.050.000 đồng nhân (x) Mức hưởng BHYT của người bệnh.

b1) Chi phí VTYT phát sinh của người bệnh có TONG_TIEN_BH từ 62.550.000 đồng đến 67.050.000 đồng bằng (=) [TONG_TIEN_BH trừ (-) 62.550.000 đồng] x Mức hưởng BHYT của người bệnh.

6. Chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở tăng do tăng mức lương cơ sở (C_m6)

a) Chi phí phát sinh của 6 tháng đầu năm 2019 áp dụng từ 01/01/2019 đến 30/6/2019 đối với những người bệnh thuộc đối tượng cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí KCB có chi phí KCB BHYT của 01 (một) lần KCB từ trên 195.000 đồng đến 208.500 đồng.

6.2. Cách xác định chi phí phát sinh

b) Chi phí phát sinh 6 tháng cuối năm 2019 bằng (=) T_BHTT của người bệnh nêu tại tiết b điểm 6.1 khoản này trừ (-) 208.500 đồng nhân (x) số lượng người bệnh nêu tại tiết b điểm 6.1 khoản này.