Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận huyện

1. Chế độ ốm đau:

- Hồ sơ hưởng là giấy ra viện đối với điều trị nội trú hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (giấy C65-HD) bàn chính. Trường hợp trên giấy ra viện có chỉ định thêm ngày nghỉ ngoại trú thì vẫn duyệt số ngày nghỉ này.

- Theo Thông tư 56/2018/TT-BYT của Bộ y tế thì từ ngày 01/3/2018 trở đi cơ quan Bảo hiểm xã hội không cấp C65-HD cho các cơ sở khám chữa bệnh nữa, giấy C65-HD sẽ do cơ sở khám chữa bệnh tự in theo mẫu tại Thông tư 56/2018/TT-BYT và cấp cho người lao động. Đồng thời Thông tư cũng cho phép các giấy C65-HD tồn vẫn tiếp tục sử dụng đến hết 31/12/2018.

Vấn đề này đã được Bảo hiểm xã hội thành phố có văn bản gửi Sở Y tế và gửi tất cả các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh.

- Các trường hợp bị tai nạn như té xe, tai nạn xảy ra trong giờ làm việc...là dấu hiệu của tai nạn lao động nhưng đơn vị đề nghị tai nạn rủi ro thì đề nghị có văn bản giải trình lý do để tránh khiếu nại, thắc mắc sau này.

- Quy định của pháp luật hiện hành chỉ tính thời gian nghỉ ốm hưởng trợ cấp BHXH được tính theo ngày. Trường hợp giấy nghỉ hưởng BHXH chỉ cấp ½ ngày mà đơn vị xác nhận số ngày thực tế nghỉ trọn ngày thì giải quyết chế độ ốm cho ngày nghỉ đó.

- Trường hợp bệnh dài ngày nhưng đơn vị chỉ đề nghị ngày làm việc thì tạm chưa giải quyết, thông báo đơn vị điều chỉnh lại số ngày nghỉ bao gồm cả ngày nghỉ lễ, tết, nghỉ hàng tuần.

+ Nếu người lao động có kế hoạch nghỉ không hưởng lương hoặc nghỉ phép được công ty đồng ý nhưng trong thời gian nghỉ việc mà bị ốm thì không được hưởng trợ cấp ốm đau.

Các trường hợp này trước khi giải quyết cần có văn bản của đơn vị để xác định rõ việc nghỉ không lương rồi mới giải quyết.

khoản 1 điều 27 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014.

- Người lao động vừa có thời gian đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện vừa có thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc thì thời gian đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện không được tính hưởng chế độ ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

- Theo điều 32 Bộ Luật Lao động thì người lao động phải chấp hành quyết định áp dụng biện pháp đưa vào trường giáo dưỡng, đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc, cơ sở giáo dục bắt buộc thuộc các trường hợp tạm hoãn HĐLĐ nên không giải quyết chế độ ốm đau, thai sản trong thời gian này (do không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc) trừ trường hợp hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

2. Chế độ thai sản:

- Người lao động sinh con tại nước ngoài thì Giấy tờ do cơ sở y tế nước ngoài cấp nếu không thực hiện thủ tục hợp pháp hóa lãnh sự thì phải được dịch tại các cơ quan công chứng.

- Các trường hợp đề nghị giải quyết chế độ thai sản tính theo tuần tuổi thai nhưng trên giấy ra viện hoặc giấy C65-HD không ghi rõ tuổi thai thì tính số ngày nghỉ thấp nhất (# thai dưới 05 tuần tuổi).

- Thời gian tính hưởng chế độ thai sản khi lao động nữ bị sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu, thực hiện các biện pháp tránh thai thì thời gian tính hưởng chế độ BHXH theo số ngày thực tế nghỉ việc nhưng không quá số ngày được nghỉ theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội.

điều 38 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 cũng được áp dụng cả trong trường hợp mẹ không đủ điều kiện hưởng chế độ thai sản khi sinh con mà người cha đủ điều kiện theo quy định tại khoản 2 điều 9 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015.

- Lao động nữ mang thai đôi trở lên mà khi sinh nếu có con bị chết hoặc chết lưu hoặc tất cả các con đều bị chết thì trợ cấp một lần khi sinh con theo quy định tại Điều 38 của Luật Bảo hiểm xã hội được tính theo số con được sinh ra, bao gồm cả con bị chết hoặc chết lưu.

khoản 3 Điều 31 của Luật Bảo hiểm xã hội thì lao động nữ đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con. Luật bảo hiểm xã hội và các văn bản hướng dẫn không quy định thời gian tối thiểu nghỉ dưỡng thai để được hưởng chế độ thai sản theo điều kiện quy định nêu trên.

Khoản 6 Điều 34 của Luật Bảo hiểm xã hội quy định trong trường hợp chỉ có cha tham gia bảo hiểm xã hội mà mẹ gặp rủi ro sau khi sinh mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con theo xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì cha được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản cho đến khi con đủ 06 tháng tuổi, không phụ thuộc vào thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

- Người lao động nghỉ việc, sau đó sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi nếu cư trú (thường trú hoặc tạm trú) tại Tp. HCM thì nộp hồ sơ hưởng trợ cấp thai sản tại Bảo hiểm xã hội quận (huyện) nơi cư trú. Việc xác định nơi nộp hồ sơ tương tự như việc xác định nơi nộp hồ sơ hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội 1 lần.

- Nếu vừa nghỉ ốm ngắn ngày, vừa nghỉ ốm dài ngày; thời gian nghỉ ốm của từng loại chưa đủ điều kiện nghỉ dưỡng sức nhưng tổng thời gian nghỉ ốm của cả bệnh ngắn ngày và dài ngày đủ điều kiện dưỡng sức thì được hưởng chế độ nghỉ dưỡng sức 05 ngày.

- Trường hợp thời gian nghỉ dưỡng sức từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ được tính cho năm người lao động đủ điều kiện nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.

khoản 2 Điều 41 của Luật Bảo hiểm xã hội được tính cho một năm, kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương lịch.

4. Xử lý một số tình huống phát sinh thực tế:

4.2 Các trường hợp giấy ra viện có chỉ định nghỉ thêm nhưng không ghi rõ từ ngày nào đến ngày nào mà chỉ ghi cho nghỉ theo tháng kể từ ngày ra viện:

Trường hợp này giải quyết thời gian nghỉ ốm 02 tháng tương ứng thời gian nghỉ từ ngày 23/10/2018 - 22/12/2018.

4.4 Theo quy định, y bác sĩ được phân công khám chữa bệnh và ký trên giấy C65-HD phải đăng ký danh sách và chữ ký mẫu với cơ quan BHXH. Do đó, trường hợp y bác sĩ ký trên mẫu C65-HD không có đăng ký chữ ký mẫu với cơ quan BHXH thì không duyệt chứng từ đó.

Trường hợp này duyệt nghỉ dưỡng sức và nghỉ ốm nếu có giải trình của đơn vị.

Theo khoản 2 điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội quy định: không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp: Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2015 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất.

Giám đốc Bảo hiểm xã hội quận (huyện) triển khai đến cán bộ nghiệp vụ có liên quan để biết và thực hiện. Trong quá trình thực hiện, nếu phát sinh vướng mắc đề nghị phản ánh kịp thời về Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh (phòng Chế độ BHXH) để được hướng dẫn./.

- Như trên;
- Các đ/c Phó Giám đốc;
- Các phòng chức năng;
- Lưu VT, P.CĐ (01 bản).

GIÁM ĐỐC




Phan Văn Mến