Tờ khai nộp phí bảo vệ môi trường đối với nước thải công nghiệp mẫu số 02 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 53/2020/NĐ-CP

Mẫu số 02

TỜ KHAI NỘP PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI NƯỚC THẢI CÔNG NGHIỆP
Quý ...... Năm ..............

Kính gửi: Sở Tài nguyên và Môi trường .......................

I. THÔNG TIN CHUNG

Tên người nộp phí:

Địa chỉ:

Điện thoại: ....................... Fax: .................Email:

Tài khoản số: ………………………………………… Tại ngân hàng:

Lĩnh vực sản xuất, chế biến: 

Lượng nước sử dụng trung bình hàng ngày (m3):

Phương pháp xử lý nước thải: 

Lượng nước thải trung bình trong năm tính phí (m3/ngày): 

II. THÔNG TIN VỀ HOẠT ĐỘNG TRONG QUÝ TÍNH PHÍ

1. Số phí cố định phải nộp kỳ này: f = ………………………………………đồng

2. Số phí biến đổi phải nộp trong quý:

a) Tổng lượng nước thải trong quý (m3): 

Căn cứ để kê khai tổng lượng nước thải trong quý: 

b) Hàm lượng thông số ô nhiễm trong nước thải tính phí:

c) Số phí biến đổi phải nộp trong quý: Cq = ………………………………………đồng

3. Số phí phải nộp vào ngân sách nhà nước:

III. SỐ TIỀN PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG ĐỐI VỚI NƯỚC THẢI PHẢI NỘP VÀO NGÂN

SÁCH NHÀ NƯỚC KỲ NÀY LÀ 

(viết bằng chữ) 

Tôi cam đoan số liệu kê khai trên đây là đúng với thực tế hoạt động của đơn vị./.