Giấy đề nghị trả lại/bù trừ phí sử dụng đường bộ phụ lục ii ban hành - THỔNG TƯ 70/2021/TT-BTC

Phụ lục II

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ TRẢ LẠI/BÙ TRỪ PHÍ SỬ DỤNG ĐƯỜNG BỘ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

...., ngày... tháng... năm 20...

GIẤY ĐỀ NGHỊ

Trả lại/bù trừ phí sử dụng đường bộ

Kính gửi: ....................... (tên cơ quan trả lại/bù trừ phí)

I. Thông tin về tổ chức, cá nhân đề nghỉ trả lại/bù trừ phí

Tên tổ chức, cá nhân:

Số CMND/Căn cước/Hộ chiếu: ......................... Điện thoại:

Địa chỉ: ..................... Quận/huyện: ............... Tỉnh/thành phố:

II. Nội dung đề nghị trả lại/bù trừ phí sử dụng đường bộ

1. Thông tin về khoản phí đề nghị trả lại/bù trừ:

- Phương tiện đã nộp phí: ......................... (loại xe, biển số xe)

- Thời gian đã nộp phí: Từ ngày................................. /...... /........ đến ngày................ /.../

- Số tiền phí đã nộp:

- Số tiền phí đề nghị trả lại/bù trừ:

- Lý do đề nghị trả lại/bù trừ:

2. Hình thức đề nghị trả phí

2.1. Bù trừ:    □

2.2. Trả lại tiền phí:

- Trả lại bằng: Tiền mặt: □                                                            Chuyển khoản: □

- Chuyển tiền vào tài khoản số: ...................... tại ngân hàng: .................. (hoặc) Người nhận tiền: số

CMND/Căn cước/HC: ................................... cấp ngày ...................... tại

III. Tài liệu gửi kèm (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản sao)

1

2

Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.