Đơn yêu cầu Tòa án công nhận kết quả hòa giải thành ở cơ sở

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN YÊU CẦU

GIẢI QUYẾT VIỆC DÂN SỰ

(V/v: yêu cầu công nhận kết quả hòa giải thành ở cơ sở)

Kính gửi: Tòa án nhân dân ......................

Họ tên người yêu cầu:

1. ....................................................................... Sinh năm:

Địa chỉ:

Số điện thoại:…………………………… Fax:

Địa chỉ thư điện tử:………………………………………. (nếu có).

2. ...................................................................... Sinh năm:

Địa chỉ:

Số điện thoại:…………………………… Fax:

Địa chỉ thư điện tử:……………………………………… (nếu có).

Hòa giải viên

1. Họ và tên:

Tổ hòa giải:

2. Họ và tên:

Tổ hòa giải:

Tôi (chúng tôi) xin trình bày với Tòa án nhân dân

việc như sau:

1. Vấn đề yêu cầu Tòa án giải quyết: Ra quyết định công nhận kết quả hòa giải thành ngoài Tòa án giữa ông (bà)…………………………………. với ông (bà) ………………………. về tranh chấp

2. Lý do, mục đích yêu cầu Tòa án giải quyết vấn đề nêu trên: Nhằm bảo đảm thực hiện thỏa thuận hòa giải thành ở cơ sở.

3. Căn cứ của việc yêu cầu Tòa án giải quyết những vấn đề nêu trên: Biên bản hòa giải thành được lập ngày …. tháng …. năm …..

4. Nội dung, thỏa thuận hòa giải thành yêu cầu Tòa án công nhận.

5. Tên và địa chỉ của những người có liên quan đến những vấn đề yêu cầu Tòa án giải quyết:

6. Thông tin khác:

Danh mục tài liệu, chứng cứ kèm theo đơn gồm có:

1.

2.

3.

Tôi cam kết những lời khai trong đơn là hoàn toàn đúng sự thực.