Đơn đề nghị cấp c/o mẫu số 04 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 31/2018/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 04
|
1. Mã số thuế của thương nhân………………… |
Số C/O:………………… |
||||||||||||
|
2. Kính gửi: (Cơ quan, tổ chức cấp C/O)........... |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP C/O mẫu ….. |
||||||||||||
|
3. Hình thức cấp (đánh (√) vào ô thích hợp) □ Cặp C/O □ Cấp lại C/O (do mất cắp, thất lạc hoặc hư hỏng …) |
□ C/O giáp lưng |
□ Giấy chứng nhận không thay đổi xuất xứ |
|||||||||||
|
4. Bộ hồ sơ đề nghị cấp C/O: - Mẫu C/O đã khai hoàn chỉnh |
□ |
- Hóa đơn mua bán nguyên liệu trong nước |
□ |
||||||||||
|
-Tờ khai hải quan |
□ |
- Hợp đồng mua bán |
□ |
||||||||||
|
- Hóa đơn thương mại |
□ |
- Bảng tính toán hàm lượng giá trị/giải trình chuyển đổi mã HS |
□ |
||||||||||
|
- Vận tải đơn/chứng từ tương đương |
□ |
- Bản mô tả quy trình sản xuất ra sản phẩm |
□ |
||||||||||
|
- Tờ khai hải quan nhập khẩu nguyên liệu |
□ |
- Các chứng từ khác ………………………… |
|
||||||||||
|
- Giấy phép xuất khẩu (nếu có) |
□ |
………………………………………………….. |
|
||||||||||
|
5. Người xuất khẩu (tên tiếng Việt):......................... - Tên tiếng Anh:...................................................... - Địa chỉ: ............................................................ - Điện thoại: …………, Fax:………… Email:………… |
6. Người sản xuất (tên tiếng Việt): ........... - Tên tiếng Anh:........................................ - Địa chỉ:................................................... - Điện thoại: ……….Fax: ………..Email:…… |
||||||||||||
|
7. Người nhập khẩu/Người mua (tên tiếng Việt):............................................................ - Tên tiếng Anh: ........................................................................................................... - Địa chỉ: ..................................................................................................................... - Điện thoại: ................................... ,Fax: .......................... Email................................. |
|||||||||||||
|
8. Mã HS (8 số) |
9. Mô tả hàng hóa (tiếng Việt và tiếng Anh) |
10. Tiêu chí xuất xứ và các yếu tố khác |
11. Số lượng |
12. Trị giá FOB (USD)* |
|||||||||
|
|
|
(Ghi như hướng dẫn tại mặt sau của C/O) |
|
|
|||||||||
|
13. Số hóa đơn: .......... Ngày: …./ …./… |
14. Nước nhập khẩu: ………………….. |
15. Số vận đơn: ............ ..................................... Ngày: …./ …./… |
16. Số và ngày Tờ khai Hải quan xuất khẩu và những khai báo khác (nếu có): ..................................... ..................................... |
||||||||||
|
17. Ghi chú của Cơ quan, tổ chức cấp C/O: - Người kiểm tra: ........................................... - Người ký: .................................................... - Người trả: ................................................... - Đề nghị đóng: ■ Đóng dấu “Issued retroactively/Issued retrospectively” ■ Đóng dấu “Certified true copy” |
□ □ |
18. Công ty... xin cam đoan lô hàng nói trên được khai báo chính xác, đúng sự thực và phù hợp với các quy định về xuất xứ hàng hóa hiện hành. Chúng tôi xin chịu mọi trách nhiệm về lời khai trước pháp luật. |
|||||||||||
|
|
|
Làm tại .. … ngày … tháng … … năm … … |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Trong trường hợp trị giá ghi trên hợp đồng xuất khẩu không tính bằng USD, thương nhân phải quy đổi trị giá đó sang USD khi khai trên Đơn này. Việc khai trên Đơn này không ảnh hưởng đến việc ghi trị giá của hợp đồng trên C/O.
