Báo cáo tình hình phát triển của trẻ em việt nam được cho làm con nuôi ở nước ngoài (song ngữ việt - anh) - THÔNG TƯ 10/2020/TT-BTP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
BÁO CÁO TÌNH HÌNH PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ EM VIỆT NAM ĐƯỢC CHO LÀM CON NUÔI Ở NƯỚC NGOÀI
REPORT ON DEVELOPMENT OF AN ADOPTED VIETNAMESE CHILD IN INTERCOUNTRY ADOPTION
Số hồ sơ/Reference number: …………………………………..
Thông qua Tổ chức con nuôi nước ngoài/With the support of foreign adoption service provider
Không thông qua Tổ chức con nuôi nước ngoài/Without the support of foreign adoption service provider
Kính gửi: Cục Con nuôi, Bộ Tư pháp/ Cơ quan đại diện Việt Nam tại nước………………….
To: Department of Adoption, Ministry of Justice/ Vietnamese representative mission in (country)………………
NHỮNG THÔNG TIN CHUNG
/
GENERAL INFORMATION
|
1.Phần thông tin về cha mẹ nuôi nước ngoài/General information on the adoptive parent(s) |
|
|
Họ, chữ đệm, tên cha nuôi/Full name of adoptive father |
…………………………………………………………… |
|
Họ, chữ đệm, tên mẹ nuôi/Full name of adoptive mother |
…………………………………………………………… |
|
Địa chỉ liên hệ/ Contact address |
…………………………………………………………… |
|
Điện thoại/thư điện tử/Phone/email |
…………………………………………………………… |
|
2.Phần thông tin về con nuôi/Information on the adoptive child |
|
|
Họ, chữ đệm, tên trước khi được nhận làm con nuôi/Full name before the adoption |
…………………………………………………………… |
|
Họ, chữ đệm, tên sau khi được nhận làm con nuôi/Full name after the adoption |
…………………………………………………………… |
|
Ngày, tháng, năm sinh/Date of birth |
…………………………………………………………… |
|
Giới tính/Sex |
Nam/male Nữ/female |
|
Nơi cư trú hiện tại/Current residential address |
…………………………………………………………… |
|
Ngày bàn giao con nuôi/Date of handover |
…………………………………………………………… |
|
Được nhận làm con nuôi/being adopted |
Theo Quyết định số/Under Decision No. ............. ngày/day ....... tháng/month ..... năm/year..... của Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương/of the provincial People Commitee’s of ......................................... |
|
Quốc tịch mới /New nationality |
Có (Yes) Chưa (Not yet) Đang tiến hành thủ tục (in process) |
|
Đã tiến hành thủ tục ghi chú quyết định nuôi con nuôi của Việt Nam/ Registration of the intercontry adoption of Vietnam |
Có (Yes) Chưa (Not yet) Đang tiến hành (in process) |
|
Hình thức nuôi con nuôi được công nhận/Form of adoption |
Trọn vẹn/Full adoption Đơn giản/Simple adoption Khác/Others |
II. ĐIỀU KIỆN SỐNG, SINH HOẠT HIỆN TẠI CỦA CON NUÔI/CURRENT LIVING CONDITIONS AND SITUATION OF THE ADOPTED CHILD
H
iện đang sống cùng
/
The child
is living with
:
Cha mẹ nuôi/The adoptive parents
Người khác/others:
Nêu lý do sống cùng người khác/Reason why the child lives with others:
Mối quan hệ của trẻ em với người đang sống cùng/Relationship between the child and those who the child is living with:
Địa chỉ/Address:
Điện thoại/email liên hệ/Phone number/email:
2.Hoàn cảnh gia đình cha, mẹ nuôi có gì thay đổi không/ Any noticeable change(s) in the family situation of the adoptive parent(s) as of the adoption:
Không (No) Có (Yes)
Nếu có, nêu rõ thay đổi và có ảnh hưởng tới con nuôi không//Specify whether such changes can affect the adoptive child (if any)
III. ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH PHÁT TRIỂN, HÒA NHẬP CỦA CON NUÔI (kèm theo những hình ảnh của con nuôi)/ ASSESSMENT ON DEVELOPMENT AND INTEGRATION OF THE ADOPTIVE CHILD (Enclosed with the photographs of the child)
1. Đánh giá chung về mức độ phát triển của con nuôi/ Overall assessment on the level of development of the adoptive child:
|
Tiêu chí/Criteria |
Mức độ/level |
||
|
|
Vượt trội/ Outstanding |
Bình thường/Normal |
Còn hạn chế/With limitation |
|
Về sức khỏe/Health status |
|
||
|
Về thể chất (chiều cao, cân nặng)/Physical health (height, weight) |
|||
|
Về tâm thần/mental health |
|||
|
Phát triển ngôn ngữ/language development |
|||
|
Phát triển vận động/motor development |
|||
|
Về khả năng hòa nhập, gắn bó/Integration |
|||
|
Kết quả học tập (nếu trẻ đã đi học)/performance at school (if the child goes to school) |
|||
2. Nêu rõ những khó khăn cơ bản con nuôi gặp phải (nếu có)/specify the main difficulties that the child is facing with (if any)
i) Về hòa nhập (với cha mẹ nuôi, gia đình họ hàng, cộng đồng)/On the child’s integration (with the adoptive parent(s), extended family, and the community):
ii) Về sức khỏe/On the child’s health:
iii) Về phát triển tâm thần vận động/On the child ‘s motor mental development:
iv) Về các vấn đề khác (nếu có)/On other problems (if any):
Làm tại……………, ngày ……… tháng ……… năm ……….
Done at……………, day……… month ……… year……….
|
Xác nhận của cơ quan, tổ chức có thẩm quyền (Acknowledgement of competent authority ) |
Người lập báo cáo/Done by (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)/Signature and full name) |