Mẫu số 04
(kích thước 297 × 210 mm)
GIẤY KHAI BÁO Y TẾ
HÀNG HOÁ VÀ PHƯƠNG TIỆN VẬN TẢI (đối với đường bộ, đường sắt)
Health Declaration for conveyances, and cargo (for land transportation means, railway)
1. Phần khai hàng hoá (bao gồm cả đường bộ, sắt, hàng không) /Declaration for cargo (including
land transportation, railway, airway)
Nơi đi/ Departure................................ Nơi đến/ Arrival
Đến cửa khẩu/ Name of entry point ............... Ngày, tháng, năm/ Date (dd/mm/yy)
Tên chủ hàng/ Name of the goods owner
Địa chỉ/ Address
|
STT Item |
Danh mục hàng hóa Name of cargo |
Số lượng và quy cách đóng gói Quantity and package form |
Trọng lượng Gross weight |
Ghi chú Notes |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
Tổng cộng/Total |
|
|
|
|
2. Phần khai phương tiện đường bộ, đường sắt /Declaration for land transportation means, railway.
Nơi đi/ Departure ....................................…. Nơi đến/ Arrival
Tên phương tiện vận tải/ Name of conveyance
Quốc tịch, hãng/ Nationality, agent:
Tên chủ phương tiện/ Tên chủ hàng/ Name of the conveyance operator/ Name of the goods
owner
Địa chỉ/ Address
Đến cửa khẩu/ Name of entry point ................ Ngày tháng năm/ Date (dd/mm/yy)
|
STT Item |
Số hiệu/biển số Registration No. |
Số lượng phương tiện Number of conveyances |
Trọng tải (tấn) Net tonnage |
Số nhân viên Number of staff |
Số lượng hành khách Number of passengers |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
Chủ hàng, chủ phương tiện trả lời các câu hỏi sau/ The following questions are answered by the conveyance operator, the owner of cargo
1. Hàng hóa hoặc phương tiện vận tải có xuất phát hoặc đi qua vùng có dịch không ?/ Has conveyance or cargo come from or visited through affected area ?
Có/Yes Không/No
2. Hiện nay hoặc trong thời gian hành trình trên phương tiện có người mắc bệnh hoặc nghi mắc bệnh không ?/ Is there on board now or has there been during the trip any case or suspected case of disease) ?
Có/Yes Không/No
3. Có giấy chứng nhận kiểm tra và xử lý y tế hàng hóa không?/ Is there a Certification of health inspection and control for cargo?
Có/Yes Không/No
Nếu có, ghi rõ ngày cấp/ nơi cấp/ If yes, please note date and place of issue
4. Có giấy chứng nhận kiểm tra và xử lý y tế phương tiện vận tải không?/ Is there Certification of health inspection and control for conveyances?
Có/Yes Không/No
Nếu có, ghi rõ ngày cấp/nơi cấp/ If yes, please note date and place of issue
Người khai (ký, ghi rõ họ tên)
(Signature and full name of Declarant)
Ngày /Date:…………….giờ /hour
Ý kiến của kiểm dịch viên/ Recommendation of health quarantine officer
Kiểm dịch viên y tế/ health quarantine officer
Ký và đóng dấu/ Signature and stamp