Mẫu số 10
(kích thước 297 × 210 mm)
|
Số/No / |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom – Happiness ------------------------------------------- Ngày tháng năm Date(dd/mm/yyyy) |
GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM TRA Y TẾ/XỬ LÝ Y TẾ
HÀNG HÓA (trên tàu thuyền), TÀU THUYỀN
Certification of health inspection/ control for cargo (on vessel) and vessel
1. Phần kiểm tra và xử lý hàng hóa/ for cargo
Nơi đi/Departure .......................... Nơi đến/Arrival
Đến cửa khẩu/Name of entry point
|
STT |
Kiểm tra y tế |
Xử lý y tế Health control |
Ghi chú |
||
|
|
Hàng hóa được kiểm tra |
Kết quả phát hiện |
Biện pháp xử lý |
Kết quả |
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
2. Phần kiểm tra y tế tàu thuyền/For vessel
Tên phương tiện vận tải/Name of vessel
Quốc tịch, hãng/ Nationality, agent
Tên chủ phương tiện/chủ hàng/Name of the vessel operator/ goods owner
Địa chỉ/Address
Đến cửa khẩu/Name of Point of entry
|
STT |
Kiểm tra y tế |
Xử lý y tế |
Ghi chú |
|||||
|
|
Các bộ phận được kiểm tra |
Kết quả phát hiện |
Số nhân viên |
Số lượng hành khách/ |
Các bộ phận được xử lý |
Biện pháp xử lý |
Kết quả |
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổ chức kiểm dịch y tế biên giới chứng nhận hàng hóa, tàu thuyền đã được kiểm tra y tế vào ngày ghi ở trên được phép nhập/xuất cảnh:
The Border Health Quarantine Unit certifies that the above vessel, goods have been given health inspection on the date as above and permission to entry/exit.
|
Kiểm dịch viên y tế/ ký và đóng dấu Health Quarantine Officer/ Signature and stamp |
|