Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược mẫu số 22 phụ lục i ban hành - NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP

Mẫu số 22

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

GIẤY CHỨNG NHẬN

ĐỦ ĐIỀU KIỆN KINH DOANH DƯỢC

Số hiệu: /ĐKKDD-....(1)

………………….(2)……………………….

Bộ Y tế/Sở Y tế chứng nhận:

Tên/loại hình cơ sở kinh doanh(3):

Trụ sở chính:

Tên địa điểm kinh doanh (nếu có):

Địa chỉ kinh doanh:

Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở:

Họ và tên:.…………….……………………… Trình độ chuyên môn: .

Chứng chỉ hành nghề dược số: .…………….……………………… do

cấp ngày

Người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở: …………..(4)

Họ và tên:.…………….……………………… Trình độ chuyên môn:

Chứng chỉ hành nghề dược số: .…………….……………………… do

cấp .…………….……………………….… ngày

Đủ điều kiện kinh doanh dược loại hình: (5)

Phạm vi kinh doanh: (6)

Giấy chứng nhận có hiệu lực từ ngày tháng năm …….. được cấp theo Quyết định số: …………./QĐ-BYT (SYT) ngày ……. tháng ……. năm …….. của Bộ trưởng Bộ Y Tế/Giám đốc Sở Y tế

Thay thế cho Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược số ……… ngày ……. tháng ……. năm …….. (nếu là trường hợp cấp lại, điều chỉnh).

Ghi chú:

(1) Ghi mã ký hiệu cố Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược theo quy định tại Mẫu số 24 Phụ lục I của Nghị định số .../2017/NĐ-CP ngày..../.../2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược

(2) Ghi rõ hình thức cấp, lần cấp trong trường hợp cấp lại, điều chỉnh, ví dụ: cấp lại lần 1: số GCNĐĐKKDD, ngày cấp...; hoặc cấp điều chỉnh lần 2; số GCNĐĐKKDD, ngày cấp ...

(3) Tên hình thức tổ chức cơ sở kinh doanh (Công ty cổ phần, công ty TNHH, Hợp tác xã, hộ kinh doanh ....)

(4) Ghi người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở nếu là cơ sở sản xuất Thuốc, nguyên liệu làm thuốc và khi bắt buộc phải có CCHND đối với người phụ trách đảm bảo chất lượng theo lộ trình quy định trong Nghị định.

(5) Một trong các cơ sở kinh doanh dược theo quy định tại khoản 2 Điều 32 của Luật dược

(6) Phạm vi kinh doanh tương ứng với điều kiện kinh doanh dược mà cơ sở đề nghị và đáp ứng, là một hoặc một số phạm vi theo quy định tại: các Điều 15 đến 22, Điều 33 và 34 của Luật dược