Đơn hàng mua thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất/nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc; nhượng lại nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc mẫu số 19 phụ lục ii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 19 Phụ lục II
|
TÊN CƠ SỞ: |
|
|
Số:………… |
|
ĐƠN HÀNG MUA THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG THẦN, THUỐC TIỀN CHẤT/NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC; NHƯỢNG LẠI NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
Kính gửi:.…………….………………………
|
TT |
Nguyên liệu/Tên thuốc, hoạt chất dạng bào chế nồng độ/ hàm lượng, quy cách đóng gói |
Đơn vị tính |
Phần báo cáo kỳ trước (Từ ngày....đến ngày ……….) |
Số lượng mua/nhượng lại |
Duyệt |
Ghi chú |
||||
|
|
|
|
Số lượng tồn kho kỳ trước |
Số lượng nhập trong kỳ |
Tổng số |
Tổng số xuất trong kỳ |
Tồn kho cuối kỳ |
|
|
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……, ngày … tháng … năm… |
Số: ……….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
- Đối với các cơ sở kinh doanh thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc: Kèm theo tài liệu ghi rõ tên và địa chỉ khách hàng, số lượng, ngày bán.
- Đơn hàng mua thuốc được làm thành 03 bản (cơ sở lưu 01 bản, nơi bán 01 bản, cơ quan chấp thuận lưu 01 bản).
